【正文】 室功能不全或擴張抗凝治療＋溶栓或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕－中度肺栓塞床較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。 起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管病理生理學 肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導致不同程度的血流動力學和呼吸功能改變。 凝血酶原20210A基因突變最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識 2009 下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導致存活患者持續(xù)存在嚴重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動脈高壓，發(fā)生率可以高達20%。 蛋白S缺乏表2.　VTE常見獲得性危險因素較小栓子可能無任何臨床癥狀。分類 臨因為動脈血氧分壓隨年齡的增長而下降，所以血氧分壓的正常預計值應按照公式PaO2(mm Hg)=106 – 年齡(歲)進行計算。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。9.肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查14。 4分為高度可疑，≤4分為低度可疑 3 咯血TnI或TnT陽性1) 普通肝素：首先給予負荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。此外對過度肥胖患者或孕婦應監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。5.腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者；④伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；⑥伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。2. 禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。3）尿激酶與rtPA比較：國外已開展多項臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。7. 療效評價標準1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。肺栓塞合并右心血栓，特別是活動性血栓時，血栓很可能從右心進入肺動脈，早期死亡率可高達80%～100%。與單用肝素治療大塊肺栓塞的死亡率相比，這種出血風險可以接受。3) 動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。國內(nèi)目前缺乏嚴格設計的rtPA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rtPA50100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究30也證實對APTE患者行尿激酶或rtPA溶栓治療+%，%，%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用，初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，～，3～4日后開始測定國際標準化比值，～，繼續(xù)予華法林治療。 90秒(3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。 圖1.　急性肺栓塞的診斷流程此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度12。超聲心動圖可提供APTE的直接征象和間接征象。 療3.　肺栓塞臨床綜合征急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計預后和指導治療方案的制定(見表3)。4.　呼吸功能：肺栓塞還可導致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 factor V leiden導致蛋白C活化抵抗靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預后。易栓傾向除factor V leiden等導致易栓癥外（見表1），還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨立相關4，非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。 高齡2.　右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除APTE9。需注意鑒別肺動脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%16。 心率100次/分肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應絕對臥床至抗凝治療達到一定強度()方可，保持大便通暢，避免用力。若較長時間使用普通肝素，應在第7～10日和14日復查。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。為避免腔靜脈濾器長期留置體內(nèi)帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。4. 溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標準化比值(INR)～。6) 死亡。 不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導致下腔靜脈管壁出血；8）單獨抗凝療效較差。需注意，當血流動力學改善后就應終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標準。 成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對于成功治療十分關鍵。1）INR過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降 = + ( 華法林劑量減少的%)]，必要時可應用維生素K予以糾正。因此