【正文】 4. 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高危APTE患者，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療及積極內(nèi)科治療無(wú)效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓，可明顯改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。特殊情況治療1. 大塊肺栓塞溶栓治療策略對(duì)于大塊肺栓塞，醫(yī)院必須制定書(shū)面治療方案和治療措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一樣，必須嚴(yán)格制定每一步治療策略17。有些基因突變的患者，華法林S對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。2）rtPA：2003年法國(guó)Conte等人公布了rtPA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果32，共入選21例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并休克的大塊肺栓塞患者， mg/kg給予rtPA靜脈注射15分鐘，%；%。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異25,26。但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來(lái)調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹ~，當(dāng)抗Ⅹ~。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。并應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。++ 急性肺栓塞診斷流程 Dutch研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層(見(jiàn)表4)，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)17。在臨床應(yīng)用中，CT肺動(dòng)脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷。低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測(cè)定血漿D二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因?yàn)閷?duì)于該類患者，無(wú)論血漿D二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影等手段進(jìn)行評(píng)價(jià)。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來(lái)一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯。 抗凝血酶III缺乏研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無(wú)明顯性別差異5；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病機(jī)制中起重要作用（見(jiàn)表2）。專用術(shù)語(yǔ)與定義肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。 蛋白C缺乏大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。4.超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值10。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。 低危(1%)早期出院或門(mén)診治療應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。 普通肝素調(diào)整劑量35秒()靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h4)華法林：病人需要長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)一致證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善患者早期生存率27,28,29。2002年德國(guó)Konstantinides等人公布了rtPA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果34，入選256例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的次大塊肺栓塞患者，其中118例患者接受rtPA治療，用藥方法為靜推10mg，90mg靜脈注射2小時(shí)，結(jié)果表明rtPA能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。4) 溶栓使用rtPA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg。2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。 開(kāi)始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；3）然而溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8%左右，通常是陰道出血。本專家共識(shí)旨在提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為，制定適合我國(guó)國(guó)情的溶栓治療方案，尤其對(duì)絕大多數(shù)無(wú)法開(kāi)展外科治療的醫(yī)院積極開(kāi)展溶栓治療急性大塊肺栓塞具有重要意義。國(guó)際肺栓塞注冊(cè)登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過(guò)20%。 迅速評(píng)價(jià)患者有無(wú)溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；6）2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。1992年法國(guó)Meyer等人開(kāi)展了rtPA與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究27，結(jié)果表明使用100 mg rtPA輸注兩個(gè)小時(shí)和輸注尿激酶4400 IU/kg/12h或24h相比，rtPA能夠更快的改善肺動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療12小時(shí)后兩種藥物的療效相當(dāng)。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長(zhǎng)期抗凝治療，防止血栓形成。而對(duì)于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝。71～90秒(～)抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。急性肺栓塞的診斷流程見(jiàn)圖1。造影往往會(huì)給臨床帶來(lái)更直觀的印象從而更好指導(dǎo)治療。6.CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，肺動(dòng)脈栓塞的程度及形態(tài)。值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。次大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右