【正文】 科室人員分析發(fā)生醫(yī)院感染的原因，檢查醫(yī)院感染的漏報(bào)工作。 九、做好衛(wèi)生員、陪侍人、探視者衛(wèi)生學(xué)管理，對(duì)住院病人、陪侍人及探視者進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。 1檢驗(yàn)中心在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)的生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 五、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度。 四、臨床醫(yī)技科室應(yīng)建立感控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作，主要負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)與控制、抗生素的合理使用、手衛(wèi)生、清潔消毒隔離措施的落實(shí)、醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、職業(yè)防護(hù)等工作的監(jiān)督與考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正或上報(bào)。 三、醫(yī)院建筑區(qū)域劃分，應(yīng)根據(jù)患者獲得感染危險(xiǎn)性的程度，將同一等級(jí)分區(qū)的科室相對(duì)集中，高危險(xiǎn)區(qū)的科室宜相對(duì)獨(dú)立，宜與普通病區(qū)和生活區(qū)分開(kāi)。對(duì)器械浸泡滅菌時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的消毒劑。 十六、換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，有膿血、體液的應(yīng)置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報(bào)告。 （1）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開(kāi)展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)等。 （1）應(yīng)配備符合WS/T 313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖或洗手圖示等。 （3）被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。 （1）一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。 （2）存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)者，如無(wú)免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用，宜接種相關(guān)疫苗。三、每年組織2次全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)考試，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)掌握的程度。 2病房消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整齊，不留長(zhǎng)指甲、不戴手飾，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩。物體表面如病歷夾、門把手、水龍頭、電話、門窗、洗手池、衛(wèi)生間等，每天用清潔抹布擦拭2次，保持清潔。 地面清潔，無(wú)污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2—3次。 靜脈采血、輸液等治療必須一人一針一管一巾一帶，對(duì)每位病人操作前后洗手或手消毒。主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查找、分析感染原因，采取有效控制措施。物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行。 五、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒指征，認(rèn)真洗手或手消毒。 （2）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件。 產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)廠址和醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)等信息。3消毒藥械管理制度 一、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。 其他證件的復(fù)印件: （1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本。 十、藥劑科必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。 產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。 （3）FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證(進(jìn)口產(chǎn)品無(wú))。十、使用后處理：按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。 （8）各級(jí)授權(quán)書(shū)內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域的范圍及有效時(shí)間、法人簽名等。 二、院感科應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 每個(gè)科都必須配備干手紙巾，外科洗手應(yīng)使用無(wú)菌巾擦手，盛裝無(wú)菌巾的容器應(yīng)干燥、滅菌。九、各種滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，無(wú)菌檢測(cè)合格，不得檢出任何微生物。四、脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。院感科應(yīng)不定期抽查監(jiān)測(cè)在環(huán)境衛(wèi)生學(xué)方面懷疑有危險(xiǎn)因素的科室。 六、院感科每月應(yīng)對(duì)監(jiān)測(cè)資料匯總、分析，針對(duì)問(wèn)題提出整改措施；每季度應(yīng)有匯總、分析、反饋，每年應(yīng)有監(jiān)測(cè)資料匯總。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。 病人需進(jìn)入室內(nèi)治療或換藥時(shí)，應(yīng)穿患服，嚴(yán)禁家屬陪伴入室。 六、一般病人的被服每周更換一次，污染時(shí)隨時(shí)更換。護(hù)士： （1）各級(jí)衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范； （2）醫(yī)院感染與護(hù)理管理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)； （3）消毒滅菌隔離知識(shí)、消毒滅菌藥械的合理使用； （4）重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制； （5）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理； （6）本?？瞥Ｒ?jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制； （7）標(biāo)本的采集方法等。 （8）其他工作人員的職業(yè)防護(hù)參照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)執(zhí)行。隔離 （1）應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌； （6）應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。病區(qū)感控理小組應(yīng)對(duì)患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。拖擦后的抹布或拖把需浸泡于含有效氯消毒劑的溶液中消毒30分鐘，再清洗干凈，晾干備用。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)清潔與消毒處理。 十四、每年年底院感科應(yīng)根據(jù)全院各科工作情況進(jìn)行分析總結(jié)安排下一年的工作。 二、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)制定或修訂我院醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，確定臨床預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重點(diǎn)項(xiàng)目，建立與完善醫(yī)院感染管理突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。 1藥劑科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，定期對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。 三、積極參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)的有關(guān)工作。 五、負(fù)責(zé)對(duì)新上崗人員和護(hù)士進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)如手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。 四、對(duì)各科室上交的醫(yī)院感染相關(guān)資料如：導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病例等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總。 十二、完成上級(jí)衛(wèi)生行政部門、院領(lǐng)導(dǎo)交給的工作。每半年組織各科室感控人員召開(kāi)1次感控人員會(huì)議，總結(jié)和交流醫(yī)院感染管理工作中的經(jīng)驗(yàn)。 十一、負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用和用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。 對(duì)上一階段的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)，介紹監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說(shuō)明監(jiān)測(cè)與控制的效果及存在的問(wèn)題。 六、建立會(huì)議制度，每年最少召開(kāi)兩次醫(yī)院感染工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。會(huì)議由分管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員參加。 五、反饋與落實(shí)：經(jīng)委員會(huì)討論通過(guò)的較重要的議題、會(huì)議紀(jì)要，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。 二、根據(jù)國(guó)家、衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制定全院感染管理控制規(guī)劃、工作計(jì)劃及各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。醫(yī)院感染管理科科主任職責(zé) 一、在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全科的業(yè)務(wù)與行政工作。 二、組織本科室至少每?jī)稍抡匍_(kāi)一次科室感控小組會(huì)議，總結(jié)、分析科室醫(yī)院感染方面的工作。 四、負(fù)責(zé)對(duì)新上崗人員和科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和各項(xiàng)規(guī)章制度教育培訓(xùn)。 十、加強(qiáng)和院感科溝通，對(duì)醫(yī)院感染防控工作提出合理化建議。包括使用中消毒藥劑生物學(xué)監(jiān)測(cè)；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物學(xué)監(jiān)測(cè)如重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒效果監(jiān)測(cè)；消毒滅菌效果及消毒滅菌物品生物學(xué)監(jiān)測(cè)；內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測(cè)；醫(yī)院污水的監(jiān)測(cè)；醫(yī)務(wù)人員銳器傷后的相關(guān)檢測(cè)等。 設(shè)備科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、負(fù)責(zé)醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒器械的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作。 五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、保潔員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，合格后方能上崗，對(duì)專兼職人員，尤其是重點(diǎn)部門的工作人員要盡可能創(chuàng)造條件外出培訓(xùn)，對(duì)全員職工進(jìn)行各種形式的宣傳、教育、培訓(xùn)。通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。 九、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 十七、重點(diǎn)部門的布局、工作流程應(yīng)符合要求，并制定有相應(yīng)的消毒隔離制度。（2）應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （4）濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 （4）甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照相關(guān)要求處理。 （3）隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。 （5）手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30min—2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。對(duì)重點(diǎn)部門要針對(duì)性的培訓(xùn)其部門的醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)。進(jìn)入隔離單元，應(yīng)穿戴好隔離衣褲、換鞋、戴口罩。拖布、地巾應(yīng)分區(qū)使用，有明顯標(biāo)識(shí)，懸掛晾干備用。 每日空氣用紫外線燈消毒1次，每次60分鐘，物表消毒2次（用含有效氯消毒液250mg/L500mg/L），室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次，每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 體溫表一人一用一消毒，每次使用后浸泡于含有效氯500mg/L消毒溶液中浸泡30分鐘，沖洗擦干后備用。 四、醫(yī)師在填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”時(shí)，字跡應(yīng)清楚，項(xiàng)目應(yīng)齊全。包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)最少每周一次。如紫外線燈管累計(jì)使用時(shí)間達(dá)1000小時(shí)，而強(qiáng)度大于70μW/cm2時(shí)可繼續(xù)使用，但監(jiān)測(cè)強(qiáng)度應(yīng)改為每月一次。在不方便洗手時(shí)，若手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手，要求治療車、換藥車、查房用的病歷車上都必須配備速干手消毒劑。 （3）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA查詢）。 產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。 二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 （2）中國(guó)計(jì)量認(rèn)證的消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告。 十一、醫(yī)院自配消毒劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立消毒劑登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期；操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度配制。 產(chǎn)品大、中、小包裝上均應(yīng)標(biāo)注實(shí)際生產(chǎn)廠址和衛(wèi)生許可證號(hào)。另有文件注明的，如75％單方乙醇、次氯酸鈉、戊二醛、紫外線燈、壓力容器滅菌器等不需索要衛(wèi)生許可批件。使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)如熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，封存、留取相關(guān)標(biāo)本送檢，在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告設(shè)備科、護(hù)理部、院感科，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門。 （7）證件的法人、廠址等信息是否一致。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。 在病區(qū)內(nèi)禁止使用肥皂；洗手應(yīng)使用一次性包裝的皂液，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。八、各種消毒后的內(nèi)窺鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)應(yīng)20cfu／每件，不得檢出致病菌。三、消毒后直接使用物品每季度進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，監(jiān)測(cè)方法及監(jiān)測(cè)結(jié)果符合國(guó)家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。院感科6月份對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門及各臨床科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽查監(jiān)測(cè)并反饋給科室。 五、全院各臨床科室每月應(yīng)對(duì)本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。換藥所用溶液開(kāi)啟后使用時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí)，并有明顯標(biāo)記。 操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時(shí)用快速手消毒液搓手。 五、被傳染病病人的膿、血、排泄物等污染的布類，應(yīng)裝入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，注明“某傳染病污染”字樣，送洗衣房單獨(dú)處理或送醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地。各類人員培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容： 醫(yī)師： （1）各級(jí)衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范； （2）無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、侵人性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、消毒隔離規(guī)范； （3）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告； （4）抗菌藥物的合理應(yīng)用、耐藥菌的監(jiān)測(cè)與控制； （5）本?？瞥Ｒ?jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制； （6）職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識(shí)。 （2）如發(fā)生醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴(kuò)散，應(yīng)按照我院《醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定及時(shí)采取緊急處理措施。連續(xù)使用最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)7d；對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h。 （2）應(yīng)對(duì)感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。床單元的清潔與消毒接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒； （5）接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求后方可使用。應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（3）感控小組人員