【正文】 十二、使用中的管理： 科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況。 七、采購部門驗(yàn)貨： 建立進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度并做好記錄，按照記錄能追查到每批次進(jìn)貨來源。 （3）各級(jí)授權(quán)委托書原件。 （2）衛(wèi)生部頒發(fā)的國產(chǎn)（進(jìn)口）消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件。 三、院感科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的相關(guān)證件進(jìn)行審核并簽署審核意見，同時(shí)具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。不得擅自處理。 進(jìn)口一次性無菌產(chǎn)品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。 （6）證件復(fù)印件是否加蓋原證持有者印章。 其他證件的復(fù)印件： （1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照。 3一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度 一、醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。重癥醫(yī)學(xué)科、血透室、急診科、新生兒室、母嬰同室等重點(diǎn)部門每床都必須配備速干手消毒劑。 三、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。十一、血透室監(jiān)測：每月應(yīng)對透析用水、透析液進(jìn)行生物監(jiān)測，結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn)。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行標(biāo)志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用科室。五、小型壓力蒸汽滅菌器、快速壓力蒸汽滅菌器，也必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。內(nèi)鏡室使用的戊二醛應(yīng)每天監(jiān)測一次。并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。 二、全院重點(diǎn)部門：手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、消毒供應(yīng)中心、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒室、內(nèi)鏡室、口腔科等科室的感控護(hù)士（醫(yī)生）應(yīng)每季度對本科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，超標(biāo)者應(yīng)及時(shí)查找原因，采取措施，再次監(jiān)測，直至合格，并保留檢驗(yàn)結(jié)果。同時(shí)必須做好患者醫(yī)院感染的病程記錄，包括癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等。 四、應(yīng)每年開展醫(yī)院感染患病率調(diào)查1次，開展時(shí)間應(yīng)相對固定。每3日更換含氯消毒劑一次，并清洗容器，由專人負(fù)責(zé)。 操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，感染性廢物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置利器盒內(nèi)，每日由專人收集封閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地，醫(yī)療廢物桶每日或隔日清洗、消毒，每次運(yùn)送的醫(yī)療廢物應(yīng)認(rèn)真登記，登記資料至少保存3年；生活廢物置黑色塑料袋內(nèi)，每日運(yùn)送，紙簍每周刷洗。 非本室工作人員及非操作時(shí)間內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)入。地面無明顯污染時(shí)，用清水或清潔劑濕式拖地每日2次。 四、做好病人的衛(wèi)生宣教，每月召開工休會(huì)征求意見，積極宣傳醫(yī)院內(nèi)相關(guān)制度和消毒隔離知識(shí)。下班、就餐及開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。 （3）醫(yī)療廢物的管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防等內(nèi)容。四、對新進(jìn)的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 （7）具體評(píng)估、處理、預(yù)防及檢測流程應(yīng)遵循GBZ/T 213及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》。 （3）發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部處理，并按照要求和流程進(jìn)行報(bào)告。應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好交接登記并雙簽字，記錄應(yīng)保存3年。 （2）—次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。 （4）碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100cfu/mL。 （1）應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。 （3）應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T 368的相關(guān)要求。進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌； （2）清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 （1）應(yīng)根據(jù)病區(qū)實(shí)際，按照要求開展相應(yīng)監(jiān)測。 （2）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施。病區(qū)感控小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。二、工作人員重點(diǎn)區(qū)域的地面和各種物體表面，每天均應(yīng)消毒，用含有效氯500mg/L消毒劑濕拖或濕擦，對容易生銹的部位消毒作用30分鐘后，可用清水擦凈。 十四、普通病區(qū)的物體表面、地面無污染時(shí)，只需進(jìn)行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。在每個(gè)普通病區(qū)的末端，至少設(shè)1間隔離病室。 十二、醫(yī)療廢物和生活廢物應(yīng)分開收集，醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行分類、收集、處理并做好登記，登記資料保存3年。 六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范、手衛(wèi)生等醫(yī)院感染管理制度，積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，如發(fā)生醫(yī)院感染應(yīng)及時(shí)真實(shí)的上報(bào)，同時(shí)應(yīng)查找、分析感染發(fā)生的原因，包括微生物與流行病學(xué)等，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開一次會(huì)議，遇到緊急情況隨時(shí)召開。二、采購一次性使用醫(yī)療用品、消毒器械，應(yīng)按國家規(guī)定索取相關(guān)證件：一次性使用醫(yī)療器械、器具應(yīng)索取以下證件、復(fù)印件： （1）《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》或注冊登記表；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《注冊登記表》； （2）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件）； （3）驗(yàn)看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。 五、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合“中華人民共和國食品衛(wèi)生法”要求。 二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進(jìn)行總結(jié)、分析，向醫(yī)院感染管理科反饋，并向全院公布。 1護(hù)理部在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。十一、全面了解科室醫(yī)院感染管理動(dòng)態(tài)，并協(xié)調(diào)按時(shí)召開醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議，提出本月院感方面存在的問題，分析原因，提出控制措施，同感控醫(yī)師溝通并將“質(zhì)量持續(xù)與改進(jìn)”報(bào)院感科。三、督促檢查本科室消毒隔離及手衛(wèi)生等工作，依據(jù)院感科制定的“醫(yī)院感染管理控制考核標(biāo)準(zhǔn)”對本科室的護(hù)士進(jìn)行考核，并有記錄。 五、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。 三、全面管理監(jiān)督感染控制計(jì)劃的落實(shí)，督促并支持感控醫(yī)生做好醫(yī)院感染控制工作。 二、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理科日常行政工作。配合院感科進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。 九、組織安排醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議、感控人員會(huì)議，分析、匯報(bào)和總結(jié)醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，提出解決的辦法，安排下一步的工作： 十、負(fù)責(zé)對醫(yī)院新建、改建項(xiàng)目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設(shè)性意見。 二、根據(jù)國家醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院的特點(diǎn)與實(shí)際情況，擬定全院醫(yī)院感染預(yù)防、控制工作規(guī)劃、計(jì)劃，制定相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。 八、隨時(shí)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)提供咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)生職業(yè)暴露者給予檢查、登記和追蹤。 三、每月對醫(yī)院感染發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素（如侵入性操作等）進(jìn)行監(jiān)測；每年定期開展醫(yī)院感染患病率調(diào)查；每年開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測 12項(xiàng)，每項(xiàng)開展期限1年。 九、負(fù)責(zé)對全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，包括醫(yī)務(wù)人員、新進(jìn)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生、衛(wèi)生員等。 醫(yī)院感染管理科職責(zé) 一、根據(jù)國家和衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染控制的相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及要求，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際情況，擬定全院醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)實(shí)施并完成工作總結(jié)。 二、召開全體會(huì)議，主任委員和至少2/3的委員參會(huì)；召開擴(kuò)大會(huì)議，可邀請相關(guān)人員參加。 三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)：（1）根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、規(guī)章制度。 四、研究并確定本院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 五、研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。（2）對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見。 三、召開會(huì)議時(shí)應(yīng)積極做好準(zhǔn)備，提前準(zhǔn)備如下內(nèi)容： 院感科負(fù)責(zé)人與主任委員、分管院長商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對大綱的內(nèi)容逐條落實(shí)。 二、組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)委員會(huì)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、 監(jiān)督、指導(dǎo)，并對實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 十、參與醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理；參與臨床感染性疾病患者的會(huì)診，指導(dǎo)感染患者合理應(yīng)用抗菌藥物。監(jiān)測資料及時(shí)匯總、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 九、每年組織召開2次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，匯報(bào)、協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。 三、負(fù)責(zé)組織本科室人員深入全院各科檢查和指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離措施及醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。 十一、組織全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染的專題研究及醫(yī)院感染新技術(shù)的推廣。 三、了解醫(yī)院感染工作信息，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)意見。 四、掌握本科室醫(yī)院感染控制情況。二、應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，立即向科主任、院感科、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極組織落實(shí)。 四、協(xié)助和督促醫(yī)師上報(bào)醫(yī)院感染病例和標(biāo)本送檢。 2017年5月第二次修訂1醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力的調(diào)配。 三、發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或流行時(shí)，承擔(dān)微生物學(xué)檢測工作。 六、對醫(yī)院洗衣房工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。消毒器械需索取以下證件的復(fù)印件： （1）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件）； （2）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件； （3）驗(yàn)看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。 七、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。 十三、總務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院污水處理工作，按國家要求對處理的污水進(jìn)行監(jiān)測：總余氯每日監(jiān)測2次；糞大腸菌群每月監(jiān)測1次；腸道致病菌：沙門氏菌的監(jiān)測每季度1次；志賀氏菌的監(jiān)測，每年2次。 四、感染病人與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人可安置一室，特殊感染或耐藥菌感染病人應(yīng)單間隔離。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行WS/T 3672012中規(guī)定的處理流程。 十、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。遇血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)即刻消毒，使用含有效氯500mg/L—1000mg/L消毒劑作用30分鐘后清洗拖擦干凈。重點(diǎn)區(qū)域包括：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、檢驗(yàn)中心、母嬰同室、新生兒病室、感染性疾病科、婦科門診、口腔科、內(nèi)鏡室、嬰兒浴室、血透室、急診科、病理科等。（3）感控小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士，小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員。（3）配合院感科進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。 （1）進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。 （5）接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無菌手套。接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒； （5）治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。床單元的清潔與消毒 （5）消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。 （4）隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 （2）應(yīng)對感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。消毒物品與無菌物品的管理連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制