【正文】 □委托檢測機構(gòu)自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準確、詳細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201XXXX，其中201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：□□201XXXX，其中□□為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。本委托單留存單位：□委托單位□施工單位□監(jiān)理單位□檢測機構(gòu)□材料供應(yīng)商樣品外觀狀態(tài)□符合檢測依據(jù)要求 □樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標識□符合 □不符合評審意見□樣品符合檢測要求 □需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“”，并簽名，承擔責任。投訴、舉報電話：05533117352 施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：□自取□郵寄□ 檢測內(nèi)容樣品名稱強度等級取樣數(shù)量最大干密度最佳含水率壓實系數(shù)取樣部位、樁號復核樣品信息1□符合□不符合2□符合□不符合3□符合□不符合4□符合□不符合5□符合□不符合6□符合□不符合檢測項目□抗壓強度 □標準曲線 □標準曲線 □灰劑量百分含量 □最大干密度 □最佳含水量 □ 檢測及評定依據(jù)□公路工程無機結(jié)合料穩(wěn)定材料試驗規(guī)程 JTG E512009□土工試驗方法標準GB/T 501231999□公路土工試驗規(guī)程JTG E402007□城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范 CJJ12008□ 見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員□一致 □不一致見證員簽名與委托信息欄□一致 □不一致見證記錄□符合 □不符合委托內(nèi)容填寫□完整 □不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構(gòu)各持一份。否則，收樣員不得簽收。委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復核”項內(nèi)容；見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；在□中打√，表示選擇該□后的內(nèi)容；本委托單任何內(nèi)容不得涂改。委托方憑本委托單索取報告；委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。投訴、舉報電話：05533117352 施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：□自取□郵寄□ 檢測內(nèi)容品種規(guī)格取樣數(shù)量代表數(shù)量接頭方式接頭等級母材質(zhì)保書編號使用部位見證員復核母材生產(chǎn)廠家名稱樣品信息1□符合□不符合2□符合□不符合3□符合□不符合4□符合□不符合5□符合□不符合6□符合□不符合檢測項目□拉伸 □彎曲 □剪切□抗拉強度 □單向拉伸□ 檢測及評定 依據(jù)□JGJ182012鋼筋焊接及驗收規(guī)程□JGJ1072010鋼筋機械連接技術(shù)規(guī)程□ 見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員□一致 □不一致見證員簽名與委托信息欄□一致 □不一致見證記錄□符合 □不符合委托內(nèi)容填寫□完整 □不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構(gòu)各持一份。本委托單留存單位：□委托單位□施工單位□監(jiān)理單位□檢測機構(gòu)□材料供應(yīng)商樣品外觀狀態(tài)□符合檢測依據(jù)要求 □樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標識□符合 □不符合評審意見□樣品符合檢測要求 □需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“”，并簽名，承擔責任。否則，收樣員不得簽收。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。否則，由檢測機構(gòu)自行處理；1見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。否則無效。 公司全稱：安徽天平工程技術(shù)檢測有限公司，公司地址：蕪湖市高新技術(shù)開發(fā)區(qū)濱漳路20號，聯(lián)系電話：05534991111。否則，由檢測機構(gòu)自行處理；1見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。否則，收樣員不得簽收。委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復核”項內(nèi)容；見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；在□中打√，表示選擇該□后的內(nèi)容；本委托單任何內(nèi)容不得涂改。投訴、舉報電話：05533117352 施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：□自取□郵寄□ 檢測內(nèi)容強度等級取樣數(shù)量（組）代表批量成型日期要求檢測日期齡期（d）養(yǎng)護方法取樣部位見證員復核預拌混凝土（砂漿）供應(yīng)商名稱、地址、電話樣品信息1□符合□不符合2□符合