【正文】 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標(biāo)識(shí)□符合 □不符合評(píng)審意見□樣品符合檢測(cè)要求 □需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時(shí)當(dāng)場(chǎng)簽注“”，并簽名，承擔(dān)責(zé)任。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。投訴、舉報(bào)電話：05533117352 施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報(bào)告領(lǐng)取方式：□自取□郵寄□ 檢測(cè)內(nèi)容品種規(guī)格取樣數(shù)量代表數(shù)量接頭方式接頭等級(jí)母材質(zhì)保書編號(hào)使用部位見證員復(fù)核母材生產(chǎn)廠家名稱樣品信息1□符合□不符合2□符合□不符合3□符合□不符合4□符合□不符合5□符合□不符合6□符合□不符合檢測(cè)項(xiàng)目□拉伸 □彎曲 □剪切□抗拉強(qiáng)度 □單向拉伸□ 檢測(cè)及評(píng)定 依據(jù)□JGJ182012鋼筋焊接及驗(yàn)收規(guī)程□JGJ1072010鋼筋機(jī)械連接技術(shù)規(guī)程□ 見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員□一致 □不一致見證員簽名與委托信息欄□一致 □不一致見證記錄□符合 □不符合委托內(nèi)容填寫□完整 □不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測(cè)機(jī)構(gòu)各持一份。否則，由檢測(cè)機(jī)構(gòu)自行處理；1見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報(bào)。委托方憑本委托單索取報(bào)告；委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報(bào)告時(shí)間后七日內(nèi)取回。否則無效。委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項(xiàng)內(nèi)容分別由其本人填寫）；委托方填寫“檢測(cè)內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商名稱、地址、電話”、“檢測(cè)項(xiàng)目”及“檢測(cè)及評(píng)定依據(jù)”四項(xiàng)內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項(xiàng)內(nèi)容；見證員填寫“復(fù)核”項(xiàng)內(nèi)容；見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；在□中打√，表示選擇該□后的內(nèi)容；本委托單任何內(nèi)容不得涂改。蕪湖市 原材見證取樣檢測(cè)委托單委托方編號(hào)： 檢測(cè)方編號(hào)： 表格號(hào): WHWT/0022012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測(cè)后的樣品處理：□異議期滿后取回 □委托檢測(cè)機(jī)構(gòu)自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)和工整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，并對(duì)填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；“編號(hào)”規(guī)則：委托方送檢時(shí)填好編號(hào)，編號(hào)樣式為：201XXXX，其中：201X中X表示年度的尾號(hào)；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號(hào)，不得重復(fù)；檢測(cè)方同意接受樣品時(shí)當(dāng)場(chǎng)編號(hào)，編號(hào)樣式為：□□201XXXX，其中：□□為檢測(cè)項(xiàng)目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號(hào)”規(guī)則同；“表格號(hào)”為委托單唯一性編號(hào)，委托單沒有發(fā)生變更時(shí)不得改動(dòng)。否則，收樣員不得簽收。否則，由檢測(cè)機(jī)構(gòu)自行處理；1見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報(bào)。投訴、舉報(bào)電話：05533117352 施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報(bào)告領(lǐng)取方式：□自取□郵寄□ 檢測(cè)內(nèi)容樣品名稱強(qiáng)度等級(jí)取樣數(shù)量最大干密度最佳含水率壓實(shí)系數(shù)取樣部位、樁號(hào)復(fù)核樣品信息1□符合□不符合2□符合□不符合3□符合□不符合4□符合□不符合5□符合□不符合6□符合□不符合檢測(cè)項(xiàng)目□抗壓強(qiáng)度 □標(biāo)準(zhǔn)曲線 □標(biāo)準(zhǔn)曲線 □灰劑量百分含量 □最大干密度 □最佳含水量 □ 檢測(cè)及評(píng)定依據(jù)□公路工程無機(jī)結(jié)合料穩(wěn)定材料試驗(yàn)規(guī)程 JTG E512009□土工試驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)GB/T 501231999□公路土工試驗(yàn)規(guī)程JTG E402007□城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范 CJJ12008□ 見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員□一致 □不一致見證員簽名與委托信息欄□一致 □不一致見證記錄□符合 □不符合委托內(nèi)容填寫□完整 □不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測(cè)機(jī)構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：□委托單位□施工單位□監(jiān)理單位□檢測(cè)機(jī)構(gòu)□材料供應(yīng)商樣品外觀狀態(tài)□符合檢測(cè)依據(jù)要求 □樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標(biāo)識(shí)□符合 □不符合評(píng)審意見□樣品符合檢測(cè)要求 □需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時(shí)當(dāng)場(chǎng)簽注“”，并簽名，承擔(dān)責(zé)任。否則，收樣員不得簽收。蕪湖市水泥、水泥基防水材料、礦渣粉、 粉煤灰見證取樣檢測(cè)委托單委托方編號(hào)： 檢測(cè)方編號(hào)： 表格號(hào): WHWT/0112012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測(cè)后的樣品處