【正文】 檢時填好編號，編號樣式為：201XXXX，其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時當(dāng)場編號，編號樣式為：□□201XXXX，其中：□□為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；1見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。否則，收樣員不得簽收。委托方憑本委托單索取報告；委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。本委托單留存單位：□委托單位□施工單位□監(jiān)理單位□檢測機(jī)構(gòu)□材料供應(yīng)商樣品外觀狀態(tài)□符合檢測依據(jù)要求 □樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標(biāo)識□符合 □不符合評審意見□樣品符合檢測要求 □需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當(dāng)場簽注“”，并簽名，承擔(dān)責(zé)任。否則無效。如有材料供應(yīng)商參加，增加一份，由其留存。委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復(fù)核”項內(nèi)容；見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；在□中打√，表示選擇該□后的內(nèi)容；本委托單任何內(nèi)容不得涂改。投訴、舉報電話：05533117352 施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：□自取□郵寄□ 檢測內(nèi)容品種規(guī)格取樣數(shù)量代表數(shù)量使用部位生產(chǎn)廠家名稱見證員復(fù)核供應(yīng)商名稱、地址、電話樣品信息1□符合□不符合2□符合□不符合3□符合□不符合4□符合□不符合5□符合□不符合6□符合□不符合檢測項目檢測及評定依據(jù) 見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員□一致 □不一致見證員簽名與委托信息欄□一致 □不一致見證記錄□符合 □不符合委托內(nèi)容填寫□完整 □不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機(jī)構(gòu)各持一份。 公司全稱：安徽天平工程技術(shù)檢測有限公司，公司地址：蕪湖市高新技術(shù)開發(fā)區(qū)濱漳路20號，聯(lián)系電話：05534991111。本委托單留存單位：□委托單位□施工單位□監(jiān)理單位□檢測機(jī)構(gòu)□材料供應(yīng)商樣品外觀狀態(tài)□符合檢測依據(jù)要求 □樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標(biāo)識□符合 □不符合評審意見□樣品符合檢測要求 □需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時當(dāng)場簽注“”，并簽名，承擔(dān)責(zé)任。委托方憑本委托單索取報告；委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。否則，收樣員不得簽收。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；1見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。蕪湖市土工材料見證取樣檢測委托單委托方編號： 檢測方編號： 表格號: WHWT/0172012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：□異議期滿后取回 □委托檢測機(jī)構(gòu)自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)；“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201XXXX，其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時當(dāng)場編號，編號樣式為：□□201XXXX，其中：□□為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。投訴、舉報電話：05533117352 施工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報告領(lǐng)取方式：□自取□郵寄□ 檢測內(nèi)容樣品名稱取樣數(shù)量代表數(shù)量規(guī)格型號強(qiáng)度等級取樣部位復(fù)核生產(chǎn)廠家名稱、地址、電話樣品信息1□符合□不符合2□符合□不符合3□符合□不符合4□符合□不符合5□符合□不符合6□符合□不符合檢測項目□抗壓強(qiáng)度 □抗折強(qiáng)度 □密 度□空心率 □外觀質(zhì)量 □尺寸偏差□吸水率、飽和系數(shù) □ 檢測及評定依據(jù)□粉煤灰小型空心砌塊JC8622000□燒結(jié)普通磚GB/T51012003□燒結(jié)多孔磚GB135442000□普通砼小型空心砌塊GB82392002 □爐渣磚JC/T5252007□砼實心磚GB/T211442007□蒸壓灰砂多空磚JC/T6372009 □砼多孔磚JC9432004 □蒸壓加氣砼砌塊GB/T119682008 □輕集料砼小型空心砌塊GB/T152292002□粉煤灰磚JC2392001 □蒸壓灰砂磚CB119451999見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員□一致 □不一致見證員簽名與委托信息欄□一致 □不一致見證記錄□符合 □不符合委托內(nèi)容填