【正文】 利性 病人接受所規(guī)定的飲食 病人體重增加________kg【護理措施】 監(jiān)測并記錄病人的進食量 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物 和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護理措施 鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（三） 有感染的危險【定義】　　個體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險狀態(tài)。 根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?，保持正確體位?！驹\斷依據(jù)】體溫波動與有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)，這種調(diào)節(jié)是對環(huán)境因素做出的反應(yīng)。 要強調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。 評估病人脫水體征。（5） 感覺有急迫尿意后，延遲排尿的能力。 向病人推薦訪視護士（職業(yè)治療部門）以評估家中衛(wèi)生間設(shè)施。 如果必要，安排間歇性導(dǎo)尿。 對于不見好轉(zhuǎn)的病人，請泌尿?qū)＜以u估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性。隨時指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。 表現(xiàn)出周圍和骶尾部的水腫減輕。（沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細胞間質(zhì)或細胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。1 傷口引流的處理：（1） 認真記錄引流量和性質(zhì)。 向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：（1） 盡量坐直，緩慢地深呼吸。1保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要氣管插管。 最良好的末梢血液循環(huán)。 每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。 病情允許，鼓勵下床活動。病人能用非語言交流方式表達自己的需要。1 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息。 病人表現(xiàn)出使用合適的器具來增加活動性。（6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。（4） 無論有無輔助設(shè)施，都要讓病人起來走動?！驹\斷依據(jù)】* 從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損* 從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動能力受限* 下床或在床上自我復(fù)位的活動能力受損* 從仰臥到長時間坐立或長久坐立到仰臥的活動能力受損【預(yù)期目標】參閱軀體移動障礙（二十七）活動無耐力【定義】個體處于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動的狀態(tài)。（2） 將用品放在易拿到的地方。（2） 活動期間提供休息時間，休息時避免不必要的打擾。（2） 盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。（4） 確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。（11） 定期全面體檢及篩查與處理。 入廁自理缺陷：（1） 不能或不愿去廁所或使用便具。5. 確定自理活動中的嗜好。提供病人選擇的機會，并讓他計劃自己的護理，以減輕無用感。 保持食物的的溫度適當(dāng)，不要過熱或過冷。 把用具放在病人取用方便的位置。 表現(xiàn)有能力使用輔助器械上廁所。（3） 提供必要的、適當(dāng)?shù)钠骶摺⒆畲蟪潭鹊卦黾硬∪说莫毩⑿浴?鼓勵病人進行修飾的習(xí)慣。（5） 通過以下方法教導(dǎo)他們盡量減少頭發(fā)脫落：* 避免過多用洗發(fā)露，每周使用護發(fā)素兩次。【護理措施】 對病人表示同情和理解，采用態(tài)度溫和，尊重病人的方式，為病人提供護理。次要依據(jù)： 不能將治療計劃融入日?；顒印? 講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。 為減輕害怕成癮提供正確的信息。* 教一種特殊的放松方法（如：緩慢有節(jié)奏的呼吸或深呼吸，握緊拳頭或打哈欠等）。（4） 日常起居活動（睡眠、飲食、活動、性生活）。（3） 辛辣食物。* 傳遞一種理解情感（如：默默不語、觸摸安撫、任其哭泣或訴說）。 在病人感到恐懼時或治療過程中，留在病人身邊以增加安全感。 讓對方感到放心和安慰。 鼓勵病人少食多餐，細嚼慢咽，通?？梢允秤们鍥鑫兜氖澄锖惋嬃稀?通過個人和家庭評估慢性疼痛對個體的生活的影響。 與病人及家屬討論分散注意力療法和其他解除疼痛的療法。 在采取令人滿意的止痛措施后，說出疼痛減輕的表現(xiàn)（特定的）。 允許和鼓勵學(xué)習(xí)者可自學(xué)有關(guān)知識。（三十九）知識缺乏【定義】個體處于對有關(guān)疾病或治療計劃的認知或技能不足的狀態(tài)。 表達對自己和他人的信心。1對于由化療引起的異常的病人：（1） 討論脫發(fā)、停經(jīng)、短期或永久不孕，雌性激素減少，陰道干燥，粘膜炎的可能。【護理措施】 鼓勵病人表達對目前的感受，尤其是與他感覺，思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。（4） 觀察病人是否有能力拿到便器，或在沒有幫助的情況下，自己能否到廁所去。 記錄獨立進行沐浴/衛(wèi)生能力的提高。 說出處理措施的原理和步驟。 提供病人適合就餐的體位，盡可能坐在椅子上或半臥位。臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理。【預(yù)期目標】1. 病人在______h能安全地進行自理活動。 穿衣自理缺陷：（1） 穿脫衣能力受損。（7） 計劃免疫。 遵醫(yī)囑給安定并評價效果。（2） 關(guān)閉門窗，拉上窗簾。 在能量高峰期做更多的事。（4） 從床上活動逐漸過渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決定。 教給病人自身移動的技巧：（1）承重技巧。 如果個體的身體狀況不好，則需要一個循序漸進的鍛煉計劃；與理療師商量制定一個評估方案和計劃。（2）讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動雙腿幾分鐘。（個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀態(tài)，但并非不能活動）。 病人能描述可以選擇的應(yīng)對策略。 訓(xùn)練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。1 鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。【護理措施】 評估一次病人皮膚狀況。（2） 幫助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時翻一次身或改變一下身體的重心。 討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應(yīng)對方法（見焦慮）。 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。（3） 指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽。 每天在同一時間，穿同樣衣服測體重，體重降低2%~4%提示輕度脫水，體重降低5%~9%提示中度脫水。（5） 教病人避免用強性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶?！咀o理措施】 尊重理解病人，給予安慰、開導(dǎo)和鼓勵，幫助樹立排尿能夠恢復(fù)自行控制的信心，積極配合治療與護理； 如壓力性尿失禁，應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防和治療咳嗽等，盡量避免打噴嚏、大笑等腹肌收縮醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集|整理，腹內(nèi)升壓的動作； 經(jīng)常溫水清洗會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、尿墊等，定時按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生； 必要時應(yīng)用接尿裝置體外引流尿液； （1）攝入適當(dāng)?shù)囊后w（2）訓(xùn)練規(guī)律的排尿習(xí)慣（3）肌肉力量的鍛煉 對長期尿失禁病人，可留置導(dǎo)尿管。*慢性尿潴留多表現(xiàn)為排尿不暢、尿頻，常有尿不盡感，有時有尿失禁。（必要時，可以增加到每小時4組）。 每個步驟之間隔一分鐘。 對于有認知障礙的病人，分別在每2h，在飯后和睡前提醒上廁所。 如果出現(xiàn)尿失禁，確定其類型。 食欲逐漸恢復(fù)正常。【護理措施】與營養(yǎng)師商量增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。虛弱　思維能力障礙 頭痛　脈搏和呼吸減慢或脈搏加快　血壓降低 皮膚干燥　定向力障礙/、意識模糊 、易怒、嗜睡、情感淡漠　皮膚摸著硬而冷、腹部涼而硬低血糖 評估可能改變體溫的家庭環(huán)境因素。幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。 與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院期間的飲食計劃及減肥措施，指導(dǎo)病人記錄在一周內(nèi)每天的食譜。 指導(dǎo)病人選擇食物，鼓勵病人改善進食行為的技巧，如：限定地點，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。 指導(dǎo)病人/家屬把 體溫波動范圍降到最低的方法。鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）?！咀o理措施】 評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。評估：（1） 排尿節(jié)制的既往史。 對于上肢功能有障礙的病人：（1） 評估病人脫、換衣服的能力。* 敲打陰莖頭* 捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部（輕輕地）* 敲打大腿內(nèi)側(cè) 鼓勵病人至少每3h就排泄或誘導(dǎo)一次。（3） 指導(dǎo)病人在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數(shù)次。少數(shù)病人雖無明顯慢性尿潴留梗阻癥狀，但往往已有明顯上尿路擴張、腎積水，甚至出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如身體虛弱、貧血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、惡心嘔吐、貧血、血清肌酐和尿素氮升高等。（十五）體液過多【定義】個體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。（6） 提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時看病。 監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。（4） 利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽。在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵病人多飲水。（十九）有廢用綜合征的危險【定義】　　由于醫(yī)生囑咐規(guī)定的或因無法避免的肌肉骨骼不能活動，個體處于或有可能處于軀體系統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變的狀態(tài)。（3） 盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。（二十一）語言溝通障礙【定義】個體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài)。 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。 病人能描述新的應(yīng)對行為帶來的積極效果?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*在特定環(huán)境中，有目的的活動能力受到損害* 活動范圍受限次要依據(jù)：* 活動被約束* 不愿意活動【預(yù)期目標】 病人在幫助下可以進行活動。（3）最初下床限制15分鐘，每天三次。 確定適當(dāng)且安全的、適宜下床走動的輔助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）：（1） 穿合腳的、結(jié)實的鞋子（2） 能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯（3） 認識到可能造成危險的情況（例如：濕地板、亂扔的地毯） 如果必要的話，提供循序漸進的活動：（1） 幫助病人慢慢坐起。（2）非承重技巧。（5） 活動時穿舒適的鞋以給足部以支持。 幫助個體識別先后順序，排出不必要的活動。（3） 病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。 對焦慮的病人：（1） 增加病人與工作人員的相互信任。（8） 規(guī)律的鍛煉習(xí)慣。（2） 不能扣系衣服。2. 病人做到_____________________(最佳的自理程度)。將病人的食物放在易拿的地方。 飯前、飯后盡可能提供良好的口腔衛(wèi)生。 【護理措施】 沐浴時盡量提供隱蔽條件。（三十六）入廁自理缺陷【定義】個體處于進入或完成入廁活動的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)。（5） 去廁所的通道要保持安全和暢通。 鼓勵病人詢問與健康、治療、治療進程、預(yù)后有關(guān)的問題。（2） 解釋那些部位毛發(fā)可能脫落（頭、眼睫毛、眉毛、以及腋下，陰部和腿部的毛）。 表現(xiàn)出能量水平增加，體現(xiàn)于活動中（如，自我照顧，鍛煉、愛好）。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)： 用語言表達知識或技能的缺乏或要求信息。 幫助學(xué)習(xí)者把所學(xué)到知識運用到日常生活中?！咀o理措施】 增加知識：（1） 向病人解釋疼痛的原因。 教給一種在急性疼痛發(fā)作時分散注意力的簡便方法（數(shù)圖畫上的東西；數(shù)房間里的任何東西，如：壁紙的圖案；默念數(shù)字；有節(jié)律的呼吸；聽音樂或在疼痛加重時增大音量。（1） 表現(xiàn)（工作、角色的職責(zé)）。 從進食的周圍環(huán)境中清除令人不悅目的東西和令人不愉快的氣味。* 和對方呆在一起。 幫助病人確認以前曾使用過的能有效地對付恐懼的方法。* 說話平緩，使用簡短語言，坐在對方面前。（2） 含脂肪和纖維的食物。（3） 財務(wù)情況。* 通過搓擦、按摩或熱水擦洗背部來促進放松。（3） 向病人詳細解釋診斷的檢查過程，告訴病人將有哪些不舒適的感覺及持續(xù)的大約時間。 使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。 不能正確地履行期望的或已確定的健康行為。 表現(xiàn)出在活動中有主動性，自我控制和獨立性。（4） 建議病人買假發(fā)并在頭發(fā)脫落之前戴上它，向美容師請教怎樣使假發(fā)看起來多樣的訣竅。 保護病人的隱私和自尊。（2） 鼓勵使用專業(yè)治療師和物理治療師教給的移動技巧。 告訴他人他/她不能夠自我入廁。 確保浴室安全（防滑墊，抓扶把手）。 保證食物的軟、硬度或粘稠度適合病人的咀嚼和吞咽能力。在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動。4. 病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。（4） 不能拿取或更換衣服。（10） 生活方式咨詢。（3） 避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：（1） 在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動量。 教導(dǎo)個體保存能量的技術(shù)：（1） 把需要的東西放在易拿到的地方。 認識活動時保存能量的方法：（1） 活動中間要休息，一天休息數(shù)次，飯后休息一小時。（二十六）床上活動障礙【定義】　　個體處于或有可能處于在床上的活動受限的狀態(tài)。（3） 最初幾次下床限時15分鐘，一天三次。（