【正文】 力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。 指導(dǎo)怎樣預(yù)防體溫過(guò)高或過(guò)低?！驹\斷依據(jù)】體溫波動(dòng)與有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)，這種調(diào)節(jié)是對(duì)環(huán)境因素做出的反應(yīng)。【護(hù)理措施】 監(jiān)測(cè)體溫變化。 根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。 監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。　　【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：，較正常平均值下降10%~20%或更多次要依據(jù)：、口腔疾患不能進(jìn)食3. 各種引起厭惡進(jìn)食的患者【預(yù)期目標(biāo)】 病人能描述已知的病因 病人能敘述保持/增加體重的主要措施 病人能敘述保持/增加體重的有利性 病人接受所規(guī)定的飲食 病人體重增加________kg【護(hù)理措施】 監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物 和營(yíng)養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（三） 有感染的危險(xiǎn)【定義】　　個(gè)體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。 病人開(kāi)始執(zhí)行鍛煉計(jì)劃。 病人體重有下降趨勢(shì)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：，并有明確的原因[危險(xiǎn)因素]* 第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值變化、腸蠕動(dòng)變化。 監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。1 觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）1 對(duì)新生兒監(jiān)測(cè)感染征象，給予臍帶護(hù)理并觀察。 保持環(huán)境溫度穩(wěn)定。* 與年齡引起的有限的代謝代償性調(diào)節(jié)有關(guān)（如不滿一個(gè)月的新生兒、老年人）* 與周?chē)h(huán)境波動(dòng)有關(guān)，如居住條件差，體表潮濕，衣著不適于氣候的變化【預(yù)期目標(biāo)】 體溫能維持在正常范圍內(nèi)。（六）便秘【定義】　　個(gè)體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。）　　【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：* 排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上* 腹部疼痛次要依據(jù)：* 食欲下降* 惡心、腹部不適* 體重下降【預(yù)期目標(biāo)】 描述所知道的致病因素。 注意消毒隔離，防止交*感染?！驹\斷依據(jù)】* 排尿困難* 尿急* 尿頻* 尿滴瀝* 遺尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液殘留【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)人將能夠： 排尿節(jié)制（在白天、黑夜、24h中具體化）。（6） 排尿之后的解脫感：* 完全解脫* 膀胱排空之后仍有排尿的欲望（九）功能性尿失禁【定義】是指?jìng)€(gè)體處于由于無(wú)能力或難以及時(shí)到達(dá)衛(wèi)生間而尿失禁的一種狀態(tài)。 減少環(huán)境障礙：（1） 妨礙物，照明燈光和距離。 對(duì)老年人的護(hù)理措施：（1） 強(qiáng)調(diào)尿失禁并非在年老時(shí)是不可避免的事。【護(hù)理措施】 向病人解釋治療依據(jù)。9． 在排空膀胱后如果問(wèn)題仍存在，檢查腸道是否膨脹。 教育病人正確的認(rèn)識(shí)骨盆底肌肉，并通過(guò)鍛煉加強(qiáng)它們的力量（Kegel鍛煉）。 對(duì)母親的護(hù)理措施，指導(dǎo)減少懷孕帶來(lái)的腹壓：（1） 避免長(zhǎng)時(shí)間的站立。 及時(shí)提供便器，協(xié)助老年人穿脫褲子。　　。（十四）完全性尿失禁【定義】　　是指?jìng)€(gè)體處于在膀胱沒(méi)有滿漲或沒(méi)有意識(shí)到膀胱滿漲的情況下持續(xù)的、不可預(yù)知的排尿的一種狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】 針對(duì)水腫：（1） 監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象（2） 輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干（3） 如果可能，避免用膠帶（4） 最少每2h更換體位一次 評(píng)估靜脈淤滯的跡象 在可能情況下（沒(méi)有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。（2） 在健側(cè)量血壓?！　　驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或以上）*經(jīng)口攝入液體量不足* 攝入與排出呈負(fù)平衡* 體重減輕* 皮膚/粘膜干燥次要依據(jù)：（可能存在）* 血清鈉升高* 尿量增加或減少* 尿濃縮或尿頻* 皮膚充盈度下降* 口渴、惡心、食欲不振【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠： 增加液體攝入量至少2000ml（除非有禁忌癥）。 監(jiān)測(cè)攝入量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。（2） 必要時(shí)，稱量換下的敷料以估計(jì)液體喪失量。 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。（2） 做橫膈膜式呼吸。（4） 指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進(jìn)行幾次深呼吸，預(yù)防吸痰引起的低氧血癥。1 如果病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在飯前或進(jìn)食后至少間隔1h，以預(yù)防誤吸。 考慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體。 全部活動(dòng)范圍。 每小時(shí)對(duì)肺區(qū)進(jìn)行一次聽(tīng)診。 不要按摩發(fā)紅的部?！驹\斷依據(jù)】外部的(環(huán)境的)：*溫度過(guò)高或過(guò)低* 化學(xué)物質(zhì)* 機(jī)械因素(壓力/約束力)* 放射因素* 軀體不能活動(dòng)* 排泄物或分泌物* 潮濕內(nèi)部(軀體的)：* 服藥* 營(yíng)養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)* 代謝率改變* 循環(huán)改變* 色素沉著改變* 皮膚充盈度改變* 免疫因素* 心理因素【預(yù)期目標(biāo)】 病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。 避免局部長(zhǎng)期受壓。1 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。表示出自我表達(dá)的能力已經(jīng)得到改善。 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)。1 利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。 確定個(gè)人應(yīng)對(duì)形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。允許病人選擇并參與決定自己的護(hù)理和治療方案。1與病人共同制定切實(shí)可行的目標(biāo)。 病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險(xiǎn)減少到最小。 鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。 鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)。診斷依據(jù)】*爬階梯能力受損* 需要長(zhǎng)時(shí)間行走的能力受損* 上斜坡行走的能力受損* 在不平坦的路面上行走的能力受損* 通過(guò)路邊彎的部分行走的能力受損【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)人將能夠： 表現(xiàn)安全的行走。（5） 如果不能行走，幫助病人下床坐輪椅或椅子。（2）力量?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）*活動(dòng)中：虛弱、頭暈、呼吸困難* 活動(dòng)三分鐘時(shí)：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸24次/分；脈搏95次/分次要依據(jù)：（可能存在）*面色蒼白或發(fā)紺* 意識(shí)模糊* 眩暈【預(yù)期目標(biāo)】 確定降低活動(dòng)耐力的因素。 逐漸增加活動(dòng)：（1） 制定活動(dòng)安排和目標(biāo)。（3） 協(xié)助生活或活動(dòng)。 一起分析24h疲乏水平：（1） 能量高峰時(shí)間。（3） 有條件時(shí)可保健按摩，達(dá)到放松目的。 確認(rèn)幫助睡眠的技巧。 減少對(duì)病人睡眠的干擾：（1） 在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。（6） 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（三十）睡眠剝奪【定義】是指?jìng)€(gè)體處于長(zhǎng)期缺乏持續(xù)的、自然的、周期性睡眠的狀態(tài)。（4） 避免藥物濫用。 決定管理問(wèn)題所需知識(shí)：（1） 原因 （2） 治療（3） 藥物（4） 飲食（5） 活動(dòng)（6） 危險(xiǎn)因素（7） 并發(fā)癥的癥狀和體征（8） 禁忌癥（9） 跟蹤護(hù)理 評(píng)估是否在需要時(shí)家里有可用資源：（1） 照顧者（2） 經(jīng)費(fèi)（3） 儀器 根據(jù)所需，共同制定改善行為、促進(jìn)健康的計(jì)劃。（2） 無(wú)能力取到水。（2） 不能或不愿進(jìn)行適當(dāng)?shù)母阈l(wèi)生活動(dòng)。（5） 購(gòu)物困難。(如：時(shí)間、物品、地點(diǎn))。與病人一起制定一個(gè)短期目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和減少失敗。對(duì)進(jìn)食自理缺陷：（1） 向個(gè)體或家人了解清楚喜歡或不喜歡什么樣食物。 描述引起進(jìn)食缺陷的因素。 給病人提供利于自行進(jìn)餐的環(huán)境和適當(dāng)?shù)挠镁?，如：吸管、勺子? 敘述對(duì)身體的清潔感到舒適和滿意。 指導(dǎo)病人沐浴時(shí)間盡量安排在休息好或不忙時(shí)。 對(duì)于有患肢和失去肢體的人： （1） 早晨起床后或晚上睡覺(jué)前進(jìn)行沐浴，以避免不必要的穿脫衣服。 描述引起入廁自理缺陷的原因。 對(duì)有視覺(jué)缺陷的病人：（1） 把呼叫器放在病人伸手可及處，并告訴病人有便意時(shí)盡早叫人。（4） 去廁所的通道要保持安全和暢通。 用語(yǔ)言或行為展現(xiàn)對(duì)外表的接受（穿著、打扮、姿勢(shì)、飲食、自我表現(xiàn)）。 幫助病人適應(yīng)正常生活，社交活動(dòng)，人際關(guān)系，職業(yè)行動(dòng)的改變。幫助決定采用外科整形手術(shù)來(lái)改變形象：（1） 盡可能快地用義肢/義體替換喪失的部位。* 輕柔地把頭發(fā)拍擦干。 以積極的態(tài)度回憶和評(píng)價(jià)生活。 為病人解決飲食、睡眠、活動(dòng)上的具體困難。（2） 討論孩子感興趣的話題。 顯示和表達(dá)出由于錯(cuò)誤信息或缺乏信息的導(dǎo)致的心理的變化（如焦慮、抑郁等）。 學(xué)習(xí)開(kāi)始時(shí)，讓病人及家屬明確學(xué)習(xí)的目的。1 一次講授一個(gè)概念或一個(gè)觀點(diǎn)，避免內(nèi)容太多，以減少病人疲勞。（四十）疼痛【定義】個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感覺(jué)。 表示你接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)。（2） 評(píng)估家庭成員是否懷疑疼痛的存在，并討論對(duì)病人的團(tuán)體和它們之間關(guān)系的影響。（2） 皮膚刺激：　　與病人討論各種刺激皮膚的方法及其對(duì)減輕疼痛的影響。 練習(xí)用所選擇的、非介入性止痛方法處理疼痛。（5） 認(rèn)知/情緒（注意力、抑郁）?！　　驹\斷依據(jù)】　　* 通常會(huì)發(fā)生嘔吐，但也可能?chē)I吐后有此感覺(jué)，或只感到惡心卻不發(fā)生嘔吐　　* 伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷，唾液分泌增多，心動(dòng)過(guò)速，胃腸郁滯及腹瀉　　* 受骨骼及影響伴有吞咽運(yùn)動(dòng)　　* 自述惡心或胃難受　　【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠： 自述惡心減輕。（4） 咖啡因 鼓勵(lì)病人進(jìn)食后采取半斜仰臥位，改變姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作要緩慢。 說(shuō)明心理的和生理的舒適感提高。 除去多余的刺激（如：把病人帶入比較安靜的房間）；限制與其他焦慮的病人或家庭接觸。 對(duì)新入院的病人，詳細(xì)介紹環(huán)境、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，消除病人的陌生感，減輕病人對(duì)住院的恐懼。 提供病人有關(guān)醫(yī)院常規(guī)、治療、護(hù)理方面的信息。* 向上看* 控制呼吸* 放低雙肩* 放慢思維* 改變聲音* 鍛煉* 放松面部改變面部表情* 改變看法想象從遠(yuǎn)距離來(lái)看這個(gè)情況 當(dāng)造成壓力的情況不可避免時(shí)，指導(dǎo)如何中斷焦慮： 探討減輕焦慮的措施（如：聽(tīng)音樂(lè)、放松訓(xùn)練、有引導(dǎo)的想象、制止思考、按摩） 在適當(dāng)情況下提供能減輕壓力的活動(dòng)（如：體育活動(dòng)，游戲）（四十四）恐懼【定義】　　個(gè)體或群體在感知到可識(shí)別的危險(xiǎn)時(shí)所經(jīng)歷的生理或情緒困擾狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】 評(píng)估焦慮程度：輕度、中度、重度、驚恐發(fā)作。（2） 進(jìn)食前要把衣服放寬松?！咀o(hù)理措施】 解釋惡心可能的原因及持續(xù)時(shí)間。 探討對(duì)疼痛和處理過(guò)程及副作用的看法，弄清不現(xiàn)實(shí)的情況。【護(hù)理措施】 參閱疼痛。討論下列每一種方法及注意事項(xiàng)：* 熱水瓶，溫水浴盆* 電熱墊，濕熱袋* 仲夏的太陽(yáng)熱* 薄塑料繃帶包裹疼痛部位以保持體溫（如：膝、肘）討論下列每一種方法及注意事項(xiàng)：* 冷毛巾（擰干）* 冷水浸泡局部* 冰袋、用冰按摩* 解釋使用薄荷制劑的療法和背部按摩法 給病人提供令人滿意的止痛藥。 給病人提供白天休息的機(jī)會(huì)及夜晚無(wú)干擾的睡眠時(shí)間（當(dāng)疼痛加重時(shí)一定要休息）。（2） 注意傾聽(tīng)。次要依據(jù)：* 咬緊牙關(guān)或握緊拳頭　　* 繼續(xù)進(jìn)行以前的活動(dòng)的能力發(fā)生了改變　　* 焦慮　　* 煩躁　　* 搓擦疼痛部位　　* 呻吟　　* 異常姿勢(shì)（膝蓋頂至腹部）　　* 身體不愿意活動(dòng)或不能動(dòng)　　* 注意力不集中　　* 睡眠形態(tài)改變　　* 擔(dān)心再次受傷　　* 在被碰觸時(shí)退縮　　* 睜大或緊閉雙眼　　* 惡心及嘔吐　　【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠： 對(duì)他人說(shuō)出并被證實(shí)疼痛的存在。1 記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。 允許學(xué)習(xí)者選擇其認(rèn)為最重要的和最想學(xué)的內(nèi)容。 使病人改變行為，以便預(yù)防疾病、促進(jìn)健康，或使其適應(yīng)疾病生活。（4） 如合適討論有關(guān)幸存者話題。 評(píng)估和調(diào)動(dòng)個(gè)人內(nèi)在力量（自主性、獨(dú)立性、推理、認(rèn)知能力、精神性）。 表達(dá)目前的樂(lè)觀感受。* 避免使用發(fā)帶，發(fā)夾撕扯頭發(fā)。（3） 鼓勵(lì)局部觸摸。 幫助支持系統(tǒng)認(rèn)識(shí)他們?cè)诓∪诵哪恐械膬r(jià)值和重要性。 建立新的或恢復(fù)舊的支持系統(tǒng)。（2） 對(duì)呼叫器要及時(shí)答應(yīng)，以避免失望感和憋不住排便。（3） 在你進(jìn)入或離開(kāi)入廁區(qū)時(shí)，一定要口頭告知一聲?！咀o(hù)理措施】 評(píng)價(jià)/記錄以前和目前的入廁型態(tài)，制定大概的入廁時(shí)間表。 （3） 為再次學(xué)會(huì)使用肢端或適應(yīng)殘廢而提供必要的監(jiān)護(hù)和幫助即可。 （2） 指導(dǎo)用語(yǔ)要簡(jiǎn)潔，避免分散注意力，使病人了解清楚沐浴設(shè)備的用途。 描述引起沐浴/衛(wèi)生缺陷的因素。 2） 鼓勵(lì)病人吃用手指能拿住的食物，以促進(jìn)病人的獨(dú)立性。 確定病人是否需要戴假牙或眼鏡。（3） 為病人分散疼痛。對(duì)病人進(jìn)行的活動(dòng)嘗試給以積極的鼓勵(lì)，記錄成功的活動(dòng)項(xiàng)目。7. _________時(shí)間能夠表現(xiàn)積極地參與進(jìn)食、穿衣、入廁、沐浴和使用器具等活動(dòng)。（7） 吃藥困難。（4） 解便時(shí)不能脫穿衣褲。（4） 不能意識(shí)到對(duì)衛(wèi)生措施的需