【正文】 （ 2） 消化不良等胃腸道癥狀 ：進食油膩食物 ， 上腹 、 右上腹隱痛不適 ，飽脹 ， 噯氣 ， 呃逆 “胃病 ” （ 3） 膽絞痛 ：進食油膩食物 ， 睡眠時體位改變 膽囊內(nèi)壓力升高 ， 膽囊強力收縮 絞痛樣發(fā)作 ， 上腹 、 右上腹陣發(fā)性向肩胛及背部放射 ， 伴有惡心 、 嘔吐 （ 4） Mirizzi綜合征 ：膽囊管與膽總管平行是解剖學(xué)基礎(chǔ) 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部較大結(jié)石： ?出現(xiàn)肝總管狹窄 、 膽囊 、 膽管瘺 ，反復(fù)發(fā)作膽囊炎 、 膽管炎 、 梗阻性黃疸 Mirizzi綜合征 。肝竇擴張 ， 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 ， 內(nèi)含膽色素 、 顆粒 、 血栓 。 ?結(jié)石及炎癥反復(fù)刺激 —誘發(fā)膽囊癌變 診斷： 病史 、 體檢 、 結(jié)合影像學(xué)檢查可確診； B超：膽囊結(jié)石正確率 96%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損； CT、 MRI、 腹平片 治療：膽囊切除 — 首選效果確切 適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥；無癥狀結(jié)石可隨訪觀察 ， 有下列情況應(yīng)手術(shù)： o 口服膽囊造影不顯影 o 結(jié)石直徑 23cm o 合并糖尿病 o 老年人或有心肺功能障礙者 膽囊切除時有下列情況要探查總膽管 ?術(shù)前證實高度懷疑有膽總管結(jié)石：梗阻性黃疸表現(xiàn)病史 ， 反復(fù)膽絞痛膽管炎 ， 有胰腺炎病史 ， 術(shù)中證實 、 造影證實有結(jié)石 、 膽道梗阻或膽管擴張 ?手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石 、蛔蟲 、 腫塊 、 胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴張直徑 1cm；管壁增厚；膽囊細(xì)小結(jié)石 ?膽總管穿刺抽出膿性 、 血性膽汁 、 泥砂樣膽色素顆粒 小切口膽囊切除 優(yōu)點 ：手術(shù)創(chuàng)傷小 ， 痛苦輕 ， 干擾小 ， 恢復(fù)快 ， 住院時間短 ， 切口瘢痕小 適應(yīng)癥 ：膽囊結(jié)石 ， 膽囊息肉 ， 慢性膽囊炎 禁忌癥 ： ?疑有膽囊癌變者 ?合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者 ?腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染 、 腹膜炎 ?疑有腹腔廣泛粘連 ?合并妊娠 ?有出血傾向或凝血功能障礙者 ?有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙 ， 又難以耐受全麻者 ?腹腔鏡手術(shù)遇有解剖變異 、 關(guān)系不清 、出血或其他意外情況應(yīng)及時轉(zhuǎn)手術(shù) ， 以策安全 其他治療方法 體外震波石： 并發(fā)癥發(fā)生率高 ， 效果差 ， 現(xiàn)基本廢棄不用 溶石： 鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸 副作用：肝毒性 、 反應(yīng)大 （ 惡心 、嘔吐 ） 服藥時間長 、 價格貴 、 停藥后易復(fù)發(fā) 膽管結(jié)石 概述： ?原發(fā)性膽管結(jié)石 （ 膽管內(nèi)形成結(jié)石 ） 膽色素結(jié)石 、 混合結(jié)石 ?繼發(fā)性膽管結(jié)石 （ 由膽囊排入 ）膽固醇結(jié)石 部位： ?肝外膽管 多位于膽總管下端 ?肝內(nèi)膽管 廣泛分布肝兩葉膽管 ，局限某葉膽管 ， 以左外葉 、 右后葉為多見 發(fā)病機理 ： （ 1） 膽道梗阻 ：常見原因 ， 膽道蛔蟲 、膽道狹窄 （ 2） 膽道感染 ：大腸桿菌 ， 可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素 ， 發(fā)生沉淀 ， 即膽道結(jié)石 223。 慢性膽囊炎 —膽囊壁纖維組織增生 、瘢痕化 、 膽囊粘膜消失 合并癥：膽管炎 、 胰腺炎 、 膽囊胃腸瘺 、 臨床表現(xiàn)： ?右上腹絞痛 誘因：飽餐油膩食物 、 夜間 （ 體位變化 ） ， 向右肩 、 肩岬 、 背部放射 ?伴隨癥狀：惡心 、 嘔吐 ?全身反應(yīng)：有輕度發(fā)熱；寒戰(zhàn)高熱 —病重 （ 有積膿 、 穿孔 、 急性膽管炎 ） ；黃疸 —1025%， 膽色素通過受損膽囊粘膜進入血循環(huán)；炎癥引起 Oddi括約肌痙攣 ， 合并膽總管結(jié)石 體檢： 右上腹不同程度 ， 不同范圍壓痛 、 反跳痛 、 肌緊張 、 Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎 實驗室檢查： 85%WBC升高 （ 1215 109L；血清轉(zhuǎn)氨酶高； AKP；1/2血清膽紅素升高； 1/3血清淀粉酶升高 影像學(xué)檢查； B超：膽囊增大 、 壁增厚 ， 有雙邊征 ， 膽囊內(nèi)結(jié)石光團； 99mTcEHIDA檢查 ， 急性膽囊炎由于膽囊管梗阻 ，膽囊不顯影 ， 其敏感性水平 100%。狹窄近端擴張囊狀 、 圓筒狀 、 紡錘狀 、 亞鈴狀 ， 其中充滿色素樣結(jié)石及膽泥 ?膽管炎：慢性增生性 、 慢性肉芽腫性膽管炎 ， 易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性梗阻性膽管炎 ?肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石 、 炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激 ——癌變 臨床表現(xiàn) ?合并肝外膽管結(jié)石 —表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似 ?未合并肝外膽管結(jié)石 —多年無癥狀；肝區(qū) 、 胸背