【正文】 O3pH ∝PaCO2例 肺心病患者補(bǔ)堿后： pH ， HCO3　 40， PaCO2　 67； 預(yù)測 HCO3 =24+(67―40)177。發(fā)病急驟216。2 或 PaCO2= [HCO3] +8177。l 腎小管排 K+多，排 H+少，重吸收 HCO3－ 少。如乳酸、酮癥等2. normal AG metabolic acidosis (AG正常型代酸 ) 血漿原發(fā)性 HCO3－ 減少，無固定酸增加；血Cl－ 含量增加。2=30～ 34 實(shí)際 PaCO2 =37，超過預(yù)測最高值 34，為 代酸 +呼酸 例 腎炎合并發(fā)熱患者： pH ， HCO3 14mmol/L， PaCO2 24mmHg； 預(yù)測 PaCO2 =14+8177。腎臟 代償216。（一） Concept (概念 )1. 丟失 H＋ __ 重吸收 HCO3增多 　216。反應(yīng) 向右 進(jìn)行， HCO3 (SB)↓左 HCO3 + H+ H2CO3 CO2 + H2O 右1. Central nervous system (中樞神經(jīng)系統(tǒng) )v γ氨基丁酸 ?→ 中樞興奮γ氨基丁酸 ?谷氨酸谷氨酸脫羧酶 ()γ 氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶 (+)琥珀酸(六 ) effects on anism (對機(jī)體的影響 )v氧離曲線左移 → 中樞缺氧 → 抑制2. Neuromuscular excitability (神經(jīng)肌肉興奮性升高 ) 機(jī)制 : pH?血中游離 [Ca2+]↓ 手足搐搦(Carpopedal Spasm) 閾電位下移3. Hypokalemia (低鉀血癥 ) ? 細(xì)胞內(nèi)外 H+K+交換， H+出細(xì)胞， K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。=16 ～ 21 實(shí)際 HCO3 =19，在范圍（ 16～ 21）內(nèi)， 單純呼堿 代償公式 ：預(yù)測 HCO3 =24+ △ PaCO2 177。2. Characteristics (特點(diǎn) )二、 Respiratory acidosis and metabolic alkalosis (呼酸合并代堿 )v pH ↑↑v PaCO2 ↓、 [HCO3] ? v AB ? 、 SB ? 、 BB ? 、 ABSB1. Causes(病因 ) ：過度通氣 + 嘔吐 /胃腸引流等2. Characteristics (特點(diǎn) )三、 Respiratory alkalosis and metabolic alkalosis (呼堿合并代堿 )2. Characteristics (特點(diǎn) )v pH ()、 ↑、 ↓v PaCO2 ↓v [HCO3] ↓ 四、 Respiratory alkalosis and metabolic acidosis (呼堿合并代酸 )1. Causes (病因 ) 糖尿病、腎衰等 + 通氣過度 (如發(fā)熱 )慢性肝病、高血氨 + 腎衰水楊酸中毒、乳酸中毒、有機(jī)酸 ↑(酸 刺激呼吸中樞 )2. Characteristics (特點(diǎn) )v pH 、 PaCO2 、 [HCO3] 不定五、 Metabolic acidosis and metabolic alkalosis (代酸合并代堿 )1. Causes (病因 ) 嘔吐伴有腹瀉腎衰或糖尿病伴嘔吐 對于 AG↑，如果 不合并代堿 ： ΔAG= Δ HCO3 實(shí)測 HCO3 + ΔAG 24mmol/L：代堿 實(shí)測 HCO3 預(yù)測 HCO3 （ =24ΔAG ）：代堿3. 判斷 分析酸堿失衡病例的基本思路和規(guī)律一、看 pH，定酸中毒 or堿中毒二、看 病史 ，定 HCO3 –和 PaCO2誰為原發(fā)改變 (or/and根據(jù) HH公式 ) 根據(jù) 原發(fā)改變 ，定代謝性 or呼吸性酸堿失衡 如果原發(fā) HCO3 ?or ?，定代堿 or代酸 如果原發(fā) PaCO2 ?or ?，定呼酸 or呼堿三、看 AG，定代酸類型四、看 代償公式 ，定單純型 or混合型酸堿失衡呼酸 +AG增高型代酸 +代堿呼堿 + AG增高型代酸 +代堿 三重酸堿平衡紊亂此類失衡較復(fù)雜， pH不定，但一定有 AG 增高 , PaCO2?或 ↓， HCO3變化與 AG升高不成比例例 題1. 肺心病患者： pH ， HCO3 36mmol/L， PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ ， Cl 75mmol/L。肺心病患者： pH ， HCO3 36mmol/L, PaCO2 66mmHg， 1. 原發(fā) PaCO2 ?? ：呼酸 2. AG=140(75+36)=29 ： 代酸（ 〉 12） 3. 代堿？ △ AG?＝ △ HCO3 ? △ AG=2912=17 則 緩沖前 HCO3 實(shí)際值 = 36+17 = 53 呼酸公式 預(yù)測 HCO3 =24+(6640)177。=~實(shí)際 HCO3=，低于預(yù)測最低值 ， 呼堿 +代酸 例 肝硬化腹水患者大量利尿治療后： pH ，　 HCO3　 32，　 PaCO2　 30； 預(yù)測 HCO3 =24+(30―40)177。 (七 ) Principles of prevention and treatment (防治的原則 ) Saline responsive alkalosis (鹽水反應(yīng)性堿中毒) 216。經(jīng)腎丟失：醛固酮增多癥：泌 H+、泌 K+ 使用利尿劑 → 排 H+ → 堿中毒2. HCO3補(bǔ)充過多216。紅細(xì)胞 的緩沖作用（ ClHCO3）此時(shí)，機(jī)體只能依靠：慢性呼酸 : 持續(xù) 24h以上的 CO2潴留腎的代償 (慢性 )慢性呼酸 : 持續(xù) 24h以上的 CO2潴留v 泌 H+?v 泌氨 ?v HCO3重吸收 ?，血漿中 HCO3 ?需要 3~5天才能發(fā)揮最佳代償效果，代償?shù)南薅仁鞘?HCO3 繼發(fā)性升高到 45mmol/L。2=27～ 31 實(shí)際 PaCO2 =24，低于預(yù)測最低值 27，為 代酸 +呼堿　 代償公式： 預(yù)測 PaCO2 =[HCO3 ] ＋ 8177。 AG正常型代酸 正常 AG增高型代酸正常和代謝性酸中毒時(shí)的陰離子間隙示意