【正文】 血管收縮，胎盤血流減少，影響子宮收縮 胎盤血流減少、胎兒酸中毒 代酸加劇（因低氧血癥、兒茶酚胺和脫水） 代酸 代酸 兒茶酚胺引起胃泌素增加、惡心嘔吐 胃酸增加，惡心嘔吐 心理影響 焦慮、恐懼、不合作 7 ? 歐美國家硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率＞ 85%，英國＞ 90%，法國儒勒 常用50% N2O50%O2的混合氣體 ?優(yōu)點(diǎn)：作用時(shí)間短，近期副作用少 ?缺點(diǎn)：頭暈、煩躁不安、不合作和惡心，吸入時(shí)由于過度通氣還可引起口干和呼吸性堿中毒 48 ? 面罩由產(chǎn)婦自握，一旦出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，即可自動(dòng)松開面罩，防止進(jìn)一步持續(xù)吸入 ? 笑氣的鎮(zhèn)痛作用并非即刻出現(xiàn)，最大鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)在吸入后 4560sec。 ? 麻醉藥能通過多種途徑影響子宮血流量 20 ? 局麻藥：治療量的局麻藥不影響子宮血流 ? 鎮(zhèn)痛藥：對(duì)子宮血流量并無影響，但可抑制呼吸，引起缺氧和 CO2潴留 ? 全麻藥：深麻醉時(shí)引起低血壓 ? 兒茶酚胺：收縮子宮血管 ? 在治療產(chǎn)婦低血壓而使用升壓藥時(shí)，不宜采用強(qiáng)烈的血管收縮劑，以免引起子宮血管強(qiáng)烈收縮。對(duì)于輕、中度的產(chǎn)痛可以用任何可行的鎮(zhèn)痛措施，對(duì)于中、重度產(chǎn)痛應(yīng)該實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛 14 15 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 感覺神經(jīng) 纖維性質(zhì) 對(duì)應(yīng)脊髓節(jié)段 纖維性質(zhì) 對(duì)應(yīng)脊髓節(jié)段 子宮體 交感神經(jīng) T5～ 10 交感神經(jīng) T11～ L1 子宮頸 副交感神經(jīng) S2～ 4 副交感神經(jīng) S2～ 4 陰道上部 ？ 副交感神經(jīng) S2～ 4 陰道下部 ？ 脊神經(jīng)前支 S2～ 4 ? 所以分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，神經(jīng)阻滯的范圍應(yīng)在 T11～ S4之間，如果神經(jīng)阻滯的范圍超過 T11則有可能削弱宮縮影響產(chǎn)程 16 ? 隨著產(chǎn)程的不斷進(jìn)展，不同時(shí)期所涉及的解剖部位不同，因此，不同的產(chǎn)程階段疼痛具有不同的特點(diǎn)（見表 1） 17 產(chǎn)程 時(shí)程 疼痛產(chǎn)生部位和機(jī)制 牽涉部位 神經(jīng)傳導(dǎo)和定位 第一產(chǎn)程 規(guī)律宮縮開始至宮頸口開全，初產(chǎn)婦平均 l0小時(shí) 內(nèi)臟 (子宮 )痛 子宮平滑肌等長收縮 宮頸擴(kuò)張 產(chǎn)道的伸展和擴(kuò)張 下腹部 背 腸 直腸、下骶部，肛門甚至大腿部 早期 T11～ 12 后期 T10～ 11 宮頸 /子宮傷害性傳入經(jīng) Aδ 和 C纖維傳入 第二產(chǎn)程 宮口開全至胎兒娩出，初產(chǎn)婦一般不超過 2小時(shí) 陰道和會(huì)陰痛 先露壓迫盆腔敏感結(jié)構(gòu) 陰道、直腸和骶部 陰部神經(jīng) S2～ 4 器械助產(chǎn) 子宮、陰道和會(huì)陰痛 陰道、直腸和骶部 腹部和背部 和第二產(chǎn)程相似(骶神經(jīng) ) 若產(chǎn)鉗進(jìn)入子宮則可涉及 T10以下節(jié)段 18 ? 藥物通過胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn) ? 脂溶性越高，離子化程度越低，越易通過胎盤 ? 藥物分子量也影響通過的速度和量， 100~350 Dalton很快通過； 350～ 1000緩慢； 1000少量 ? 肌松藥因其脂溶性低，離子化程度高，只能微量緩慢地通過 ? 局麻藥及全麻藥均易通過 ? 分娩止痛中應(yīng)盡可能少用全麻 19 ? 中樞抑制作用，通過子宮胎盤屏障進(jìn)入胎兒血液循環(huán)：一是直接抑制胎兒的呼吸和循環(huán)；二是產(chǎn)婦缺氧、低血壓或高碳酸血癥，進(jìn)而影響胎兒 ?