【正文】 脈狹窄的診斷有以下 3步驟 。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ? (三 )心血管疾病引起高血壓的診斷 ，有些心臟病如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主動(dòng)脈瓣閉使不全等。 ? ⑦巖上竇靜脈血與周圍血 ACTH比值 ，可與異位性 ACTH分泌綜合征區(qū)別。 ? ⑤選擇 B超、 CT、 MRI檢查以確定是否腫瘤所致，由于腫瘤很小，不一定能發(fā)現(xiàn)。 ? ②有劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊或一時(shí)性失明、復(fù)視、煩燥、嗜睡或昏睡、失語、嚴(yán)重者可有抽搐和（或）昏迷。降壓作用迅速，也可用于高血壓急癥治療，與利尿劑同用效果更好。常用的有： ? ①肼苯噠嗪：不引起腎血流量下降，可用于腎動(dòng)能衰竭患兒，常與利尿劑和 β受體阻滯劑合用，治療中，重度高血壓、劑量為每次 ～ ,每日三次，最大量2mg/kg/d。常用制劑有①雙氫克尿塞，抑制髓 皮質(zhì)部對(duì) Na+和 cl的再吸收，促進(jìn)腎排鈉產(chǎn)生利尿作用，劑量為每次14mg/kg，每日 2～ 3次；②速尿：為強(qiáng) 利尿劑，適用于腎功能不全的高血壓患兒，劑量為靜注每次 ～ 2mg/kg，每日 1～ 2次。多吃蔬菜、水果、和魚蝦類食物。 ? ②放療：如有垂體腺瘤，兒童首選放療。本病一般無需應(yīng)用降壓藥物，需要時(shí)首選安體舒通。這是因?yàn)橄跗这c降壓作用迅速，達(dá)有效劑量后 2～5 min血壓下降，降壓時(shí)間短，停止點(diǎn)滴后 1～ 3 min作用消失，血壓開始上升，通過調(diào)整靜滴速度可控制血壓。因此需積極應(yīng)用速尿，甘露醇等快速利尿劑，以快速降低腦壓、減輕腦水腫，防止腦疝。還有應(yīng)用鈣通道阻滯劑（如心通定）和兒莽酚胺合成抑制劑的報(bào)道（ 18）。給患兒提供足量的皮質(zhì)醇后，抑制ACTH的過量分泌，使腎上腺素皮質(zhì)不再產(chǎn)生過量的雄激素和（或）去氧皮質(zhì)酮（ DOC），故可改善男性化，性早熟和高血壓等癥狀，使患兒獲得正常的生長發(fā)育。但既使手術(shù)十分成功，發(fā)生遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生率為 10%～ 20%（ 16）。 二、高血壓的病因治療 ? （一）原發(fā)性高血壓治療 由于原發(fā)性高血壓多數(shù)血壓為輕度升高，且癥狀也較輕，且抗高血壓藥物對(duì)兒童和青少年的長期影響尚不清楚。只有快速靜注足量藥物，才能獲得充分降壓效果。α受體阻滯劑，無心動(dòng)過速的副作用，長期應(yīng)用無耐藥性，劑量為 ～ ，分 3次口服，副作用有眩暈、乏力、為減少反應(yīng)性暈厥，應(yīng)減少首次劑量并于睡前服。 治療思路點(diǎn)撥 一、繼發(fā)性高血壓如何選用降壓藥的原發(fā)病治療對(duì)根治高血壓有關(guān)鍵作用。 ? 高血壓危象患兒一次快速靜注射足量的二氮唑，可使絕大多數(shù)的高血壓危象患兒血壓在 5分鐘內(nèi)降至或接近正常， 1小時(shí)內(nèi)病情完全平息。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ? 原發(fā)性醛固酮（ ALD）增多癥（簡稱原醛癥）診斷要點(diǎn) ： ? ①血 降低，代謝性 中毒 ,血鈉正?；蛟龈?。 ? ③能被大劑量地塞米松抑制，下午 4時(shí)約血漿皮質(zhì)醇（ PF）、 24小時(shí)尿激素皮質(zhì)醇（ UFF）和 17OHCS可抑制至基礎(chǔ)值的 50%以下，但并不絕對(duì)。近年發(fā)展為選擇性腎動(dòng)脈造影和超選擇性血管造影，可更清晰看到腎動(dòng)脈的分支病變。結(jié)果顯示：硬化性腎小球腎炎和新月體腎炎全部出現(xiàn)持續(xù)性高血壓和腎功異常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性高血壓數(shù)占學(xué)齡前兒童 15%，占青少年高血壓 85%～ 95%。但有些病因不易明確，根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，提出下列診斷程序，供青年醫(yī)師參考。 ? ② X線檢查 胸部 X線 以顯示心臟大小，通過腎盂造影以顯示腎臟解剖與功能。 ：腎功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水、溶血性尿毒綜合征，急進(jìn)性腎炎、結(jié)締組織病腎損害（如系統(tǒng)性紅斑痕瘡、肺出血腎炎綜合癥）、維生素 D中毒、腎腫瘤、腎移植后等。正常血壓：包括收縮壓和舒張壓小于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的 90的百分位；臨界高血壓處于 90～ 95的百分位；高血壓為等于或高于 95百分位。小 兒 高 血 壓 山東省立醫(yī)院兒科 馬沛然 ? 小兒高血壓在并非少見，由于高血壓癥狀差別懸殊，嬰幼兒又不善于表達(dá)，特異體征少，嬰幼兒上臂短，且不容易配合，正確測(cè)量血壓困難，因此高血壓常不易及時(shí)發(fā)現(xiàn) 。目前國內(nèi)外多采用百分位法作為兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 四、小兒高血壓的病因 ? (二 )腎血管疾病 ：腎動(dòng)脈狹窄（單純的或繼發(fā)于大動(dòng)脈炎）等。股主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈造影以顯示是否有大動(dòng)脈炎和腎動(dòng)脈狹窄。 七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序 ? （一）測(cè)四肢血壓 如上肢血壓高，下肢低，則應(yīng)考慮主動(dòng)脈縮窄，大動(dòng)脈炎等。 ? ②發(fā)病快慢，原發(fā)性高血壓起病慢，癥狀輕微，繼發(fā)性高血壓起病快，癥狀較重。局灶節(jié)段硬化型腎炎 %有持續(xù)性高血壓， 25%出現(xiàn)一過性高血壓， %有腎功異常；系膜增殖性腎炎僅 50%出現(xiàn)一過性高血壓而微小病變型無高血壓出現(xiàn)。主要病發(fā)癥為出血、動(dòng)脈栓塞，急性腎功能衰竭等。 ? ④ ACTH基礎(chǔ)值增高，外源性 ACTH刺激后， PF反應(yīng)增加。 ? ②血和尿中 ALD增高。如果不發(fā)生這種好轉(zhuǎn)反應(yīng)，則應(yīng)考慮是否并有其他疾病如腎功能衰竭，或已并發(fā)顱內(nèi)出血等高血壓腦病。但明確繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病需要一定時(shí)間，并且治療繼發(fā)性高血壓亦需要一定時(shí)間。 ? ③普萘洛爾（心得安） β受體阻滯劑，用于高腎素性高血壓，與利尿劑和血管擴(kuò)張劑合用可增強(qiáng)療效，尤其適用于心率過快影響室傳導(dǎo)阻滯，心衰或支氣管哮喘患兒禁忌，劑量為 1～ 4mg/。為了防止鈉 1水潴留，宜于每次注射前 30～ 60分鐘靜注速尿～ 1mg/kg，以防止血漿和細(xì)胞外液膨脹，產(chǎn)生耐藥性。因此原發(fā)性高血壓首先考慮非藥物治療，包括減肥和有氧運(yùn)動(dòng)，如跑步、騎車、健身操等。患者隨訪 10年以上 70%發(fā)生高血壓，其中 21%為重度高血壓。目前大多應(yīng)用氫化考松，按每日 1020mg/m2， 2/3晚間服用， 1/3分 2次白天服用。術(shù)時(shí)嚴(yán)重高血壓可用短效 α受體阻滯劑酚托拉明或血管擴(kuò)張劑硝普鈉靜脈注射來控制。在降壓、脫水的同時(shí)，如患兒有驚厥，需及時(shí)給予安定，魯米那鈉，水化氯醛以制止驚厥。 三、高血壓危象的治療 ? 除積極治療引起的高血壓的原發(fā)病外，對(duì)高血壓危象本身應(yīng)做以下緊急處理： ? （一）靜脈滴注降壓藥迅速降低血壓 常用的降壓藥有硝普鈉、二氮唑素，其中以硝普鈉為首選。 17αOHD還需性激素治療。 二、高血壓的病因治療 ? (五 )內(nèi)分泌病并發(fā)高血壓的治療 ? ： ? ①去除病因后血壓自然恢復(fù)，一般無需應(yīng)用降壓藥。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，限制納鹽攝入（ ），給予三高（高鉀、高鈣、高鎂）和三低（低脂肪、低糖類、低納鹽）飲食。適用于低腎素型高血容量的輕、中度高血壓，與其他降壓藥合用能增強(qiáng)降壓效果。 （一）常用降壓藥物簡介 ? 動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑 ，由于擴(kuò)張血管使血壓下降，產(chǎn)生繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮引起心率增快、與心得安和（或）利尿劑合用可增強(qiáng)療效。 （一）常用降壓