【正文】 合并受累。環(huán)磷酰胺用法一般首選 沖擊治療 。 [臨 床表現(xiàn) ] PAN 見于各個種族的各個年齡段。嚴(yán)重者還可有腸穿孔和出血、胰腺炎、闌尾炎、膽囊炎以及肝梗死和脾梗死。 4. 病理活檢 對于有癥狀的組織可先行組織活檢。環(huán)磷 酰 胺（ CTX）沖擊治療的劑量應(yīng)個體化，從 ～ 、每周 1 次到每月 1 次不等，根據(jù)患者的血液學(xué)檢查以及腎功能決定。還可累及關(guān)節(jié)、眼、耳和皮膚，亦可侵犯心臟和神經(jīng)系統(tǒng)等?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體（ AECA）早 WG 的發(fā)病機(jī)制中也起一定的作用。上呼吸道癥狀 大部分患者首先出現(xiàn)上呼吸道癥狀。皮膚粘膜 多數(shù)患者有皮膚粘膜損害，可表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。尿沉渣可出現(xiàn)鏡下血尿（ RBC5/高倍視野）或出現(xiàn) 紅細(xì)胞管型，后者對腎小球腎炎有診斷意義。 可采用美國風(fēng)濕病學(xué)院 1990 年制定的韋格 納肉芽腫診斷標(biāo)準(zhǔn)： 美國風(fēng)濕 病 學(xué)院 1990 年制定的韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn) 1．鼻或口腔癥炎 逐漸加重的痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物 2．異常的胸部 X 線片 胸片顯示有結(jié)節(jié)、固定位置的肺浸潤或空洞存在 3．尿沉渣異常 鏡下血尿（紅細(xì)胞 ＞ 5/高倍視野）或尿沉渣中有紅細(xì)胞管型 4．組織活檢有肉芽腫炎性改變 組織學(xué)改變顯示在動脈內(nèi)、血管周圍、或血管外有肉芽腫炎性改變 具備上述 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上者，可診斷 韋格納肉芽腫 [治療 ] 韋格納肉芽腫 的治療原則為早期診斷，早期治療，其治療 又可分為 3 個期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。復(fù)方新諾明片 復(fù)方新諾明片可用于防止機(jī)會感染， 對于病變局限于上呼吸道以及已用激素和免疫抑制劑控制病情者， ，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存期。因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微鏡下多血管炎。典型病例多具有皮膚、肺、腎的臨床表現(xiàn)。 [實(shí)驗(yàn)室檢查 ] 1． 常規(guī)檢查 反映急性期炎癥的指標(biāo)如 ESR、 CRP 升高，部分患者有貧血、白細(xì)胞和血小板增多。所以治療初期更強(qiáng)調(diào)大劑量激素和環(huán)磷酰胺治療，尤其對于腎功能衰 竭和肺出血者。男性發(fā)病略多于女性。心外膜上肉芽腫小結(jié)節(jié)可導(dǎo)致心室功能障礙，嚴(yán)重者可致充血性心力衰竭。偶有肺門淋巴結(jié)增大。 [治療 ] 糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療應(yīng)為首選治療，出現(xiàn)危及生命的臟器受累時(shí)還可選用大劑量激素靜脈沖擊治療。病程一般 12 個月，個別患者可遷延數(shù)月，甚至 12 年。 (3) 單純型者可口服組胺藥物、維生素 C 及鈣劑。 [組織病理 ] 特征性表現(xiàn)為白細(xì)胞破碎性血管炎，真皮乳頭層和網(wǎng)狀層毛細(xì)血管及小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄、管壁有纖維蛋白樣變性或壞死，血管壁及其周圍中 性粒細(xì)胞為主的浸潤，陳舊性皮損浸潤細(xì)胞可以淋巴細(xì)胞為主。 [診斷與鑒別診斷 ] 根據(jù)發(fā)生于小腿伸側(cè)的結(jié)節(jié)、紅斑、疼痛，結(jié)合組織病理學(xué)檢查可明確診斷。皮損好發(fā)于小腿伸側(cè)。部分患者可累及內(nèi)臟稱為皮膚 系統(tǒng)性血管炎，如腎、胃腸及神經(jīng)系統(tǒng)等，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，提示病情較重。臨床需與特發(fā)性血小板減少性紫癜和其他類型的皮膚紫癜相鑒別 。損害常對稱發(fā)生于雙下肢，尤其是小腿。除了哮喘和 嗜酸性粒細(xì)胞升高，皮膚病變、腎臟病變以及多發(fā)性單神經(jīng)炎是本病的特征，其中肺部病變是最顯著的特征，對于成人出現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎和哮喘并有嗜酸性粒細(xì)胞增多及臟器受累者應(yīng)考慮 CSS 的診斷，并注意尋找其他部位的系統(tǒng)性血管炎。 3. ANCA 70%CSS 患者可有 ANCA 陽性主要是 MPOANCA(PANCA). 4. 其他血清學(xué)檢查 病情活動時(shí)， ESR、 CRP、γ球蛋白升高，補(bǔ)體下降以及 RF 陽性，但滴度不高。 2. 神經(jīng)系統(tǒng) 大多數(shù)（ 62%）可見外周神經(jīng)受累 ，多為多發(fā)性單神經(jīng)炎、對稱性多神經(jīng)病變或不對稱性多神經(jīng)病、缺血性視神經(jīng)炎。病變多分布于肺、皮膚、外周神經(jīng)、胃腸道、心臟以及腎臟。因此本病的 治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進(jìn)展情況以及炎癥的程度來決定。 7. 心血管系統(tǒng) 部分患者有胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。肺的病理改變是壞死性毛細(xì)血管炎和纖維素樣壞死，部分毛細(xì)血管血栓形成、 II型上皮細(xì) 胞過度增生。早期診斷有助于提高療效 。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為 300~400 mg/（ kg 支氣管鏡檢查的陽性率較低，但對排除感染有重要意義。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損，包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成。 5。 [臨床表現(xiàn) ] 1。 cANCA 靶抗原為 PR3，對活動性 韋格納肉芽腫的診斷有較高的敏感性及特異性，其滴度與疾病的活動性有關(guān)。完全恢復(fù)的 PAN復(fù)發(fā)性很小， 10 年生存率為 80%。隨后改為 1mg/（ kg 2. 免疫學(xué)檢查 ANCA 陽性率僅 %～ %。 3. 骨骼肌肉系統(tǒng) 骨骼肌肉表現(xiàn)常見，其中肌痛約占 30%～ 73%，關(guān)節(jié)痛約占 50%，非對稱性的關(guān)節(jié)炎 20%。 [病理 ] PAN 是一種不均一的病變，在未受影響的血管之間存在明顯的壞死和炎癥區(qū)域。同時(shí)，對于重要的器官血管受累，影響功能的患者，可給予手術(shù)治療，包括血管成形術(shù)等。 腎動脈狹窄可引起腎血管性高血壓、腎衰竭。世界各地由于地域不同發(fā)病率也有差異，大樣本報(bào)告主要來自日本、中國、印度和墨西哥等國家，因此一般認(rèn)為本病在日本、中國等亞洲國家和南美洲地區(qū)較為常見。常累及冠狀動脈，并 可累及主動脈及靜脈，多見于兒童。 2. 大動脈炎 主動脈及其主要分支的肉芽腫性炎癥，多發(fā)于 50 歲以下患者。 *：與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體密切關(guān)聯(lián) 第一節(jié) 大動脈炎 大動脈炎又稱高安?。?Takayasu， arteritis），無脈癥，主動脈弓綜合癥等 ，是指主動脈及其分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎癥引起血管不同部位的狹窄或閉塞。少數(shù)患者出現(xiàn)鎖骨下動脈竊血綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)上肢活動時(shí)發(fā)生一過性頭暈或暈厥，并可在頸動脈或鎖骨動脈下聽到血管雜音。磁共振（ MRI）可以清晰地顯示動脈瘤，部分肺動脈病變也可被發(fā)現(xiàn)，還可以了解血管壁的厚度及發(fā)現(xiàn)附壁血栓。部分病毒感染和 PAN 的發(fā)病可能有關(guān)，尤其是表面抗原陽性的 HBV 感染。 50%～ 70%的患者有周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺及運(yùn)動障礙 。 [實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ] 1. 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 PAN 缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，部分檢查對 PAN 的診斷具有提示意義。經(jīng)激素和 CTX 的治療，PAN 的病情在 12 個月內(nèi)多能控制良好，因此用藥時(shí)間以 12 個月為宜。當(dāng)上述 5 個指標(biāo)的全部缺乏時(shí)， 5 年預(yù)期死亡率為 12%；有其中一個 指標(biāo)陽性時(shí)， 5 年預(yù)期死亡率為 26%；當(dāng)同時(shí)有 2 個或 2 個以上指標(biāo)時(shí)， 5 年預(yù)期死亡率為 46%。 3。 WG 肺部病變的特點(diǎn)是壞死性肉芽腫 性肺部炎癥，偶爾可以是肺泡毛細(xì)血管炎。腎臟損害 20%的患者在起病時(shí)具有腎臟病變，在整個病程中則有約 80%的患者腎臟受累。多數(shù)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，另有 30%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。 4。 4. 環(huán)孢素 常用劑量為 3~5 mg/（ kg 5。在毛細(xì)血管后靜脈可見白細(xì)胞破碎性血管炎。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。表現(xiàn)為高丙種 球蛋白血癥、血清 IgE 水平升高、 RF 以及 ANCA陽性，但其具體的免疫機(jī)制尚不清楚。變應(yīng)性鼻炎和哮喘可在診斷血管炎之前 3～ 7 年出現(xiàn)。部分患者可有貧血。肺活檢可見特征性的病理改變，包括小的壞死性肉芽腫、以及包括小靜脈和小動脈的壞死性血管 炎。感染（鏈球菌、金黃色葡萄球菌、病毒等）、藥物、食物、花粉吸入、昆蟲叮咬及寒冷刺激等可能在發(fā)病中起一定作用。腎組織活檢可見局灶性間質(zhì)細(xì)胞增生，嚴(yán)重者腎小球毛細(xì)血管基底膜呈廣泛性增殖，并有新月體形成。皮損呈多形性，初發(fā)損害常為出血性斑丘疹和紫癜，病變過程中可出現(xiàn)紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、結(jié)節(jié)、壞死及潰瘍等，其中以紫癜、結(jié)節(jié)、壞死及潰瘍最具特征性。上述因素的致病機(jī)理不詳，可能為機(jī)體對病原產(chǎn)生的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)所致。注意尋找病因并作相應(yīng)處理。 [治療 ] (1) 急性期應(yīng)臥床休息，積極尋找病因，避免服用可疑過敏的食物、藥物。也可合并應(yīng)用雷公藤多苷或免疫抑制劑。病程中累及胃腸道者可出現(xiàn)嘔吐、腹痛和便血等，甚 至出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻及腸穿孔等急腹癥征象，臨床稱為腹型紫癜。 [預(yù)后 ] 早期而有效的治療預(yù)后較好，經(jīng)治療的 CSS 的 1 年存貨率為 90%,5 年存活率為 62%?？梢娭夤軘U(kuò)張以及支氣管壁增厚。 6. 腎臟 CSS 腎臟受累沒有 WG 及 PAN 常見，主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解。 CSS 疾病可分為 3 個階段，過敏性鼻炎和哮喘；嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性疾病，如嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎和嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎；第 3 期為小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎，伴有肉芽腫性炎。與 PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累。 2． 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ ANCA） 約 80%的 MPA 患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ ANCA）陽性，是 MPA 的重要診斷依據(jù)，其中約 60%抗原是髓過氧化物酶陽性（ MPOANCA,pANCA） ,肺受累及者常有此抗體，另有約 40%的患者為抗蛋白酶 3 陽性（ PR3ANCA， cANCA）。還可有網(wǎng) 狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、蕁麻疹和血管炎相關(guān)的蕁麻疹常持續(xù) 24 小時(shí)以上。 PAN 和 MPA 的區(qū)別在于，前者 主要累及小動脈，無毛細(xì)血管、微靜脈或微動脈的累及 。 對于頑固性患者可用抗 CD20 單抗治療。 二 . 免疫抑制劑 1. 環(huán)磷酰胺 通常給予每天口服環(huán)磷酰胺 ～ 2mg/kg,對病情平穩(wěn)的患者可用 1mg/kg 維持。 3。神經(jīng)系統(tǒng) 有約 1/3 的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。