【正文】 合并受累。環(huán)磷酰胺用法一般首選 沖擊治療 。 [臨 床表現(xiàn) ] PAN 見于各個種族的各個年齡段。嚴重者還可有腸穿孔和出血、胰腺炎、闌尾炎、膽囊炎以及肝梗死和脾梗死。 4. 病理活檢 對于有癥狀的組織可先行組織活檢。環(huán)磷 酰 胺（ CTX）沖擊治療的劑量應個體化，從 ～ 、每周 1 次到每月 1 次不等，根據(jù)患者的血液學檢查以及腎功能決定。還可累及關節(jié)、眼、耳和皮膚，亦可侵犯心臟和神經(jīng)系統(tǒng)等?？箖绕ぜ毎贵w（ AECA）早 WG 的發(fā)病機制中也起一定的作用。上呼吸道癥狀 大部分患者首先出現(xiàn)上呼吸道癥狀。皮膚粘膜 多數(shù)患者有皮膚粘膜損害，可表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點、丘疹、皮下結節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。尿沉渣可出現(xiàn)鏡下血尿（ RBC5/高倍視野）或出現(xiàn) 紅細胞管型，后者對腎小球腎炎有診斷意義。 可采用美國風濕病學院 1990 年制定的韋格 納肉芽腫診斷標準： 美國風濕 病 學院 1990 年制定的韋格納肉芽腫分類標準 1．鼻或口腔癥炎 逐漸加重的痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物 2．異常的胸部 X 線片 胸片顯示有結節(jié)、固定位置的肺浸潤或空洞存在 3．尿沉渣異常 鏡下血尿（紅細胞 ＞ 5/高倍視野）或尿沉渣中有紅細胞管型 4．組織活檢有肉芽腫炎性改變 組織學改變顯示在動脈內、血管周圍、或血管外有肉芽腫炎性改變 具備上述 2 項或 2 項以上者，可診斷 韋格納肉芽腫 [治療 ] 韋格納肉芽腫 的治療原則為早期診斷，早期治療，其治療 又可分為 3 個期，即誘導緩解、維持緩解以及控制復發(fā)。復方新諾明片 復方新諾明片可用于防止機會感染， 對于病變局限于上呼吸道以及已用激素和免疫抑制劑控制病情者， ，認為有良好療效，能預防復發(fā)，延長生存期。因其主要累及包括靜脈在內的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微鏡下多血管炎。典型病例多具有皮膚、肺、腎的臨床表現(xiàn)。 [實驗室檢查 ] 1． 常規(guī)檢查 反映急性期炎癥的指標如 ESR、 CRP 升高，部分患者有貧血、白細胞和血小板增多。所以治療初期更強調大劑量激素和環(huán)磷酰胺治療，尤其對于腎功能衰 竭和肺出血者。男性發(fā)病略多于女性。心外膜上肉芽腫小結節(jié)可導致心室功能障礙，嚴重者可致充血性心力衰竭。偶有肺門淋巴結增大。 [治療 ] 糖皮質激素加用免疫抑制劑治療應為首選治療，出現(xiàn)危及生命的臟器受累時還可選用大劑量激素靜脈沖擊治療。病程一般 12 個月，個別患者可遷延數(shù)月，甚至 12 年。 (3) 單純型者可口服組胺藥物、維生素 C 及鈣劑。 [組織病理 ] 特征性表現(xiàn)為白細胞破碎性血管炎，真皮乳頭層和網(wǎng)狀層毛細血管及小血管內皮細胞腫脹，管腔狹窄、管壁有纖維蛋白樣變性或壞死，血管壁及其周圍中 性粒細胞為主的浸潤，陳舊性皮損浸潤細胞可以淋巴細胞為主。 [診斷與鑒別診斷 ] 根據(jù)發(fā)生于小腿伸側的結節(jié)、紅斑、疼痛，結合組織病理學檢查可明確診斷。皮損好發(fā)于小腿伸側。部分患者可累及內臟稱為皮膚 系統(tǒng)性血管炎，如腎、胃腸及神經(jīng)系統(tǒng)等，從而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，提示病情較重。臨床需與特發(fā)性血小板減少性紫癜和其他類型的皮膚紫癜相鑒別 。損害常對稱發(fā)生于雙下肢，尤其是小腿。除了哮喘和 嗜酸性粒細胞升高，皮膚病變、腎臟病變以及多發(fā)性單神經(jīng)炎是本病的特征，其中肺部病變是最顯著的特征，對于成人出現(xiàn)變應性鼻炎和哮喘并有嗜酸性粒細胞增多及臟器受累者應考慮 CSS 的診斷，并注意尋找其他部位的系統(tǒng)性血管炎。 3. ANCA 70%CSS 患者可有 ANCA 陽性主要是 MPOANCA(PANCA). 4. 其他血清學檢查 病情活動時， ESR、 CRP、γ球蛋白升高，補體下降以及 RF 陽性，但滴度不高。 2. 神經(jīng)系統(tǒng) 大多數(shù)（ 62%）可見外周神經(jīng)受累 ，多為多發(fā)性單神經(jīng)炎、對稱性多神經(jīng)病變或不對稱性多神經(jīng)病、缺血性視神經(jīng)炎。病變多分布于肺、皮膚、外周神經(jīng)、胃腸道、心臟以及腎臟。因此本病的 治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進展情況以及炎癥的程度來決定。 7. 心血管系統(tǒng) 部分患者有胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。肺的病理改變是壞死性毛細血管炎和纖維素樣壞死，部分毛細血管血栓形成、 II型上皮細 胞過度增生。早期診斷有助于提高療效 。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為 300~400 mg/（ kg 支氣管鏡檢查的陽性率較低，但對排除感染有重要意義。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時可發(fā)現(xiàn)脾臟受損，包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成。 5。 [臨床表現(xiàn) ] 1。 cANCA 靶抗原為 PR3，對活動性 韋格納肉芽腫的診斷有較高的敏感性及特異性，其滴度與疾病的活動性有關。完全恢復的 PAN復發(fā)性很小， 10 年生存率為 80%。隨后改為 1mg/（ kg 2. 免疫學檢查 ANCA 陽性率僅 %～ %。 3. 骨骼肌肉系統(tǒng) 骨骼肌肉表現(xiàn)常見，其中肌痛約占 30%～ 73%，關節(jié)痛約占 50%，非對稱性的關節(jié)炎 20%。 [病理 ] PAN 是一種不均一的病變，在未受影響的血管之間存在明顯的壞死和炎癥區(qū)域。同時，對于重要的器官血管受累，影響功能的患者，可給予手術治療，包括血管成形術等。 腎動脈狹窄可引起腎血管性高血壓、腎衰竭。世界各地由于地域不同發(fā)病率也有差異，大樣本報告主要來自日本、中國、印度和墨西哥等國家，因此一般認為本病在日本、中國等亞洲國家和南美洲地區(qū)較為常見。常累及冠狀動脈，并 可累及主動脈及靜脈，多見于兒童。 2. 大動脈炎 主動脈及其主要分支的肉芽腫性炎癥，多發(fā)于 50 歲以下患者。 *：與抗中性粒細胞胞漿抗體密切關聯(lián) 第一節(jié) 大動脈炎 大動脈炎又稱高安?。?Takayasu， arteritis），無脈癥，主動脈弓綜合癥等 ，是指主動脈及其分支的慢性進行性非特異性炎癥引起血管不同部位的狹窄或閉塞。少數(shù)患者出現(xiàn)鎖骨下動脈竊血綜合征，表現(xiàn)為患側上肢活動時發(fā)生一過性頭暈或暈厥，并可在頸動脈或鎖骨動脈下聽到血管雜音。磁共振（ MRI）可以清晰地顯示動脈瘤，部分肺動脈病變也可被發(fā)現(xiàn)，還可以了解血管壁的厚度及發(fā)現(xiàn)附壁血栓。部分病毒感染和 PAN 的發(fā)病可能有關，尤其是表面抗原陽性的 HBV 感染。 50%～ 70%的患者有周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺及運動障礙 。 [實驗室和輔助檢查 ] 1. 實驗室常規(guī)檢查 PAN 缺乏特異的實驗室檢查，部分檢查對 PAN 的診斷具有提示意義。經(jīng)激素和 CTX 的治療，PAN 的病情在 12 個月內多能控制良好，因此用藥時間以 12 個月為宜。當上述 5 個指標的全部缺乏時， 5 年預期死亡率為 12%；有其中一個 指標陽性時， 5 年預期死亡率為 26%；當同時有 2 個或 2 個以上指標時， 5 年預期死亡率為 46%。 3。 WG 肺部病變的特點是壞死性肉芽腫 性肺部炎癥，偶爾可以是肺泡毛細血管炎。腎臟損害 20%的患者在起病時具有腎臟病變，在整個病程中則有約 80%的患者腎臟受累。多數(shù)患者表現(xiàn)為關節(jié)疼痛以及肌痛，另有 30%的患者可出現(xiàn)關節(jié)炎。 4。 4. 環(huán)孢素 常用劑量為 3~5 mg/（ kg 5。在毛細血管后靜脈可見白細胞破碎性血管炎。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎上出現(xiàn)肺間質纖維化。部分患者需除外感染性心內膜炎。表現(xiàn)為高丙種 球蛋白血癥、血清 IgE 水平升高、 RF 以及 ANCA陽性，但其具體的免疫機制尚不清楚。變應性鼻炎和哮喘可在診斷血管炎之前 3～ 7 年出現(xiàn)。部分患者可有貧血。肺活檢可見特征性的病理改變，包括小的壞死性肉芽腫、以及包括小靜脈和小動脈的壞死性血管 炎。感染（鏈球菌、金黃色葡萄球菌、病毒等）、藥物、食物、花粉吸入、昆蟲叮咬及寒冷刺激等可能在發(fā)病中起一定作用。腎組織活檢可見局灶性間質細胞增生，嚴重者腎小球毛細血管基底膜呈廣泛性增殖，并有新月體形成。皮損呈多形性，初發(fā)損害常為出血性斑丘疹和紫癜，病變過程中可出現(xiàn)紅斑、丘疹、風團、水皰、結節(jié)、壞死及潰瘍等，其中以紫癜、結節(jié)、壞死及潰瘍最具特征性。上述因素的致病機理不詳，可能為機體對病原產(chǎn)生的遲發(fā)性變態(tài)反應所致。注意尋找病因并作相應處理。 [治療 ] (1) 急性期應臥床休息，積極尋找病因，避免服用可疑過敏的食物、藥物。也可合并應用雷公藤多苷或免疫抑制劑。病程中累及胃腸道者可出現(xiàn)嘔吐、腹痛和便血等，甚 至出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻及腸穿孔等急腹癥征象，臨床稱為腹型紫癜。 [預后 ] 早期而有效的治療預后較好，經(jīng)治療的 CSS 的 1 年存貨率為 90%,5 年存活率為 62%?？梢娭夤軘U張以及支氣管壁增厚。 6. 腎臟 CSS 腎臟受累沒有 WG 及 PAN 常見，主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解。 CSS 疾病可分為 3 個階段，過敏性鼻炎和哮喘；嗜酸性粒細胞浸潤性疾病，如嗜酸性粒細胞性肺炎和嗜酸性粒細胞性胃腸炎；第 3 期為小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎，伴有肉芽腫性炎。與 PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累。 2． 抗中性粒細胞胞漿抗體（ ANCA） 約 80%的 MPA 患者抗中性粒細胞胞漿抗體（ ANCA）陽性，是 MPA 的重要診斷依據(jù)，其中約 60%抗原是髓過氧化物酶陽性（ MPOANCA,pANCA） ,肺受累及者常有此抗體，另有約 40%的患者為抗蛋白酶 3 陽性（ PR3ANCA， cANCA）。還可有網(wǎng) 狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結節(jié)、蕁麻疹和血管炎相關的蕁麻疹常持續(xù) 24 小時以上。 PAN 和 MPA 的區(qū)別在于，前者 主要累及小動脈，無毛細血管、微靜脈或微動脈的累及 。 對于頑固性患者可用抗 CD20 單抗治療。 二 . 免疫抑制劑 1. 環(huán)磷酰胺 通常給予每天口服環(huán)磷酰胺 ～ 2mg/kg,對病情平穩(wěn)的患者可用 1mg/kg 維持。 3。神經(jīng)系統(tǒng) 有約 1/3 的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。