【正文】 =（ T + C） C = T 需要注意的是 實(shí)驗(yàn)（處理）組表現(xiàn)出來(lái)的混合效應(yīng)（ T + C） 是通過(guò)處理前后兩輪測(cè)量值之差確定的 第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 39 保證對(duì)照的有效性 各組除了處理因素不同，所有其他因素應(yīng)盡可能相同。 17 4.、病因鏈 (因果聯(lián)接方式 ) 多病因?qū)W說(shuō)把與發(fā)病有關(guān)的各種事物均看作病因，其中有的與發(fā)病直接有關(guān)，另一些可能只與發(fā)病有間接關(guān)系，但都是不可少的。 結(jié)核桿菌 結(jié)核 ： 如果有該病因存在，則一定發(fā)病；但發(fā)病并不一定都存在該病因。 27 第四節(jié) 因果推斷的邏輯方法 ?假設(shè)演繹法 ?Mill準(zhǔn)則 因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則 28 假設(shè)演繹法的推理過(guò)程 因?yàn)榧僭O(shè) H ,所以推出證據(jù) E (演繹推理 ) 因?yàn)楂@得證據(jù) E ,所以反推假設(shè) H (歸納推理 ） 第二節(jié) 因果推斷的邏輯方法 一、假設(shè)演繹法 29 假設(shè)演繹法的應(yīng)用 假設(shè) H :乙型肝炎病毒（ HBV）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌（ PHC） 根據(jù)該假設(shè) H，加上相關(guān)背景知識(shí)為前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗(yàn)證據(jù) E1 （肝癌病例的 HBV感染率高于對(duì)照） E2 （ HBV感染隊(duì)列肝癌發(fā)生率高于對(duì)照） E3 （控制 HBV感染后，肝癌的發(fā)生率下降） 如果證據(jù) E1， E2， E3 成立，則假設(shè) H亦獲得相應(yīng)強(qiáng)度的歸納支持。 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn) 67 研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的論證強(qiáng)度 上述臨床試驗(yàn)均為隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) ， 雙盲 、單盲或開(kāi)放 ， 達(dá)到較高的論證強(qiáng)度 。 McMahon等的 meta分析和 Lever等的綜合分析也得到類(lèi)似結(jié)果。 25 二 . 分析性研究 如隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。 4 人們對(duì)病因認(rèn)識(shí)的發(fā)展過(guò)程： 上帝、妖怪 人 疾病 （神罰學(xué)說(shuō)） 金木水火土 人 疾病 （樸素唯物主義學(xué)說(shuō)） 病原微生物 人 疾病 （生物致病學(xué)說(shuō)） 病因 宿主 環(huán)境 （生態(tài)學(xué)模型－－天平模式） 或 宿主 病因 環(huán)境 （生態(tài)學(xué)模型＊＊三角模式） 生物環(huán)境 社會(huì)環(huán)境 理化環(huán)境 機(jī)體 遺傳 （生態(tài)學(xué)模型 －輪狀模式） 5 1. 病因的定義 現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義 Lilienfeld： 那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是 病因 ，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。 22 二 .宿主 能給病原體提供營(yíng)養(yǎng)和生存場(chǎng)所的生物。 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn) 50 多病例的分組比較觀察 指有處理組與比較組的臨床觀察 18世紀(jì) G. Berkeley 提出對(duì)照臨床試驗(yàn)的觀點(diǎn) 18世紀(jì) J. Lind 關(guān)于壞血病的治療試驗(yàn) 19世紀(jì) KanehiroTakaki關(guān)于腳氣病的治療試驗(yàn) 20世紀(jì)初 Goldberg 關(guān)于燥皮病的治療試驗(yàn) 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn) 51 隨機(jī)化對(duì)照臨床試驗(yàn) (RCT) 嚴(yán)格意義上的對(duì)照組（控制組）必須涉及隨機(jī)分配 Hill (RCT之父 ) 1946年設(shè)計(jì)的鏈霉素治療肺結(jié)核效果評(píng)價(jià)方案 1970年代， RCT從框架設(shè)計(jì)、對(duì)象選擇、資料分析以及結(jié)論推斷形成評(píng)價(jià)防治效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（非隨機(jī)化分配） ,較多用于預(yù)防試驗(yàn)，但在隨機(jī)化分配上存在可行性的問(wèn)題 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn) 52 二、常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 懷疑病因 X→ 疾病 Y，則 X必須發(fā)生于 Y之前 實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究＞病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究 慢性病需注意 X與 Y的時(shí)間間隔 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn) 53 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大 一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng) 弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識(shí)別的偏倚所致 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn) 54 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定 OR（ 病例對(duì)照研究 ） RR（ 隊(duì)列研究 ） PF(實(shí)驗(yàn)研究 ） 劑量 反應(yīng)關(guān)系 生態(tài)學(xué)相關(guān) 第四節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn) 55 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 在不同的人群、地區(qū)和時(shí)間可以重復(fù)觀察到 特點(diǎn) 觀察性研究＞實(shí)驗(yàn)性研究 可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增