【正文】 10 分 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 實(shí)地檢查工作情況。 二、依法執(zhí)業(yè) 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。 實(shí)地檢查科室安全管理工作。超聲檢查報(bào)告時(shí)間≤ 30 分鐘。 保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。 5 分 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會議。 配合醫(yī)院定期對危急值報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。 檢查以前及試劑的相關(guān)文件。 報(bào)告單格式規(guī)范統(tǒng)一。 檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的有關(guān)資料、合格證明。 5 分 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 科室質(zhì)控資料記錄齊全。 25 相關(guān)資料不全每項(xiàng)扣 2分 無管理工具運(yùn)用扣 5分 無定期分析評價(jià)扣 5分 ?年度溶質(zhì)清除（尿素下降率ＵＲＲ 65%）例數(shù)。 2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。 查閱相關(guān)制度 抽查相關(guān)病歷 3份 病例書寫規(guī)范培訓(xùn)資料 改進(jìn)措施及落實(shí)情況資料 10 考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣 1分 五、設(shè)備的操作規(guī) 范與設(shè)維護(hù)。 （ 2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、 搶救車。 2． 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。 .醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明 . 考核合格證書或證明 ,無考核上崗視為不合格 .定期評估資料 .再授權(quán)管理資料 .再授權(quán)資料 要求 20 考 核要 點(diǎn)不 達(dá)標(biāo) 每項(xiàng)扣 2分 三、危重患者管理 1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé) 2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 不達(dá)標(biāo)，扣 2 分。 未執(zhí)行扣 1 分。 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 對未能明確診斷的門診患者及時(shí)組織會診、留觀或收住院。 查記錄 5 一人不了解應(yīng)急預(yù)案，扣 1 分；未及時(shí)妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)事件，扣 2 積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。 職責(zé)落實(shí)不到 位，一次扣 1 分。 抽查病歷，按臨床用血管理檢查。 查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程。 檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。 查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。 工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。 檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。 檢查危急值登記、處理情況。 規(guī)范實(shí)施臨床路徑 工作，有登記，總結(jié)分析， 各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。 10 分 參考附件 3 六、手術(shù)管理 科室質(zhì)量管理與安全小組活動 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。 有無越權(quán)操作記錄。 科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。 檢查特定患者隨訪記錄。 5 分 、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣 分。 有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。 每 處醫(yī)囑未簽字扣 分。 病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及 內(nèi)涵質(zhì)量。 檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 開展質(zhì)控活動扣 5 分 二、依法執(zhí)業(yè) 1.、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。 診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。 。 規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 檢查毒麻精藥品管理。 2. 發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣 2分。 5 分 要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。 外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。 間延長者。 對 住院超過 30 天、 2周與 1月再住院及非計(jì)劃再手術(shù) 的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。 重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng)。 有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。 對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。 檢查特定患 者隨訪記錄。 病程記錄中記錄及時(shí) ； ； ； 每項(xiàng)不符合扣 2 分 預(yù)檢分診 （ 10分） ，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記，定期分析總結(jié)，提高分診正確率。 100%。 查看變更麻醉 的記錄、總結(jié)和分析資料。 查看處理過程的記錄 查看分析、整改資料 10分 提問一人不知曉扣 2分。 檢查麻醉效果評價(jià)記錄。 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 查資料 7 13 每 1 人次不符合要求，扣 1 分。 檢查科室質(zhì)量控制小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。 查門診處方。 不符合要求，一次扣 1 分。 未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。 定期檢查 6 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣 2 分。 1 現(xiàn)場查看基本設(shè)置 .有效床位 .預(yù)留床位 .設(shè)施配備備用完好 2 設(shè)備保養(yǎng) .維護(hù) .校驗(yàn) .使用記錄本設(shè)備有使用說明，及時(shí)設(shè)置設(shè)備報(bào)警數(shù)值（如心電圖報(bào)警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好 .提示人員配備合理 4查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況 20 考 核要 點(diǎn)不 達(dá)標(biāo) 每項(xiàng)扣 2分 二、科室技術(shù)資格管理 1． 有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入 及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。 6．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。 ，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。 ?年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán) 重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。 3定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施。 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。 檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況。 檢查對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對和質(zhì)量控制記錄。 六、儀器、試劑管理 有儀器管理制度和試劑管理制度。 定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。 檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度、措施及落實(shí)情況。 量評價(jià)。 六、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 對員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查，有上崗 合格證。 質(zhì)控記錄。 5 分 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 消毒記錄）。 八、醫(yī)療安全管理 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措。 建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 檢 查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。 科室質(zhì)控資料記錄齊全。 檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情況。 檢查影像資料儲存情況。 檢查隨 訪制度的落實(shí)情況。 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。 10 分 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 有不良事件的登記及整改記錄。 檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進(jìn)情況。 對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。 檢查有關(guān)資料及記錄。 二、依法執(zhí)業(yè) 臨床檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》。 ?年度患者主觀舒適度評價(jià)。 ?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。 3．對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。 書 三、質(zhì)量管理制度 與崗位職責(zé) 1．有 質(zhì)量管理制度，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效?？咕幬锖侠硎褂寐省?90%。 6． 保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留 l張空床以備應(yīng)急使用。 查體等治療性科室，對病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人。 抽查 查記錄 查病歷記錄 抽查大處方 查病歷記錄 查病歷記錄 查記錄 15 未按要求執(zhí)行，一次扣 1 分。 各種申請單合格率≥ 95%。 每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時(shí)整改責(zé) 任落實(shí)到人，并記錄落實(shí)效果。 診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。 查看術(shù) 后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。 ,定期自查、分析、整改。 顧、總結(jié)、分析。 15分 每項(xiàng)不符合要求扣 3分 級授權(quán)管理 。 定期分析、總結(jié) ； 、書寫是否規(guī)范； ； 每項(xiàng)不符合扣 4 分 急診留觀患者的管理 （ 10 分） 有急診留觀患者的管理制度與流程； 有急診留觀患者超過 72小時(shí)的處置措施并落實(shí)（上報(bào)、處置登記本） 的告知（建議先請專業(yè)科室會診 48小時(shí)內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報(bào)醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào)） （兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理， ； ， 48小時(shí)是否上報(bào)，登記是否全面； ，危急值登記，處置有記錄； 每項(xiàng)不符合扣 5 分 急診患者優(yōu)先住院的管理 （ 10分） 有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行； 有急危重癥患者流向情況的分析記錄； 有保障需要住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)病房的措施； 有收住科室無床位時(shí)的管理規(guī)定；無床時(shí)的告知（包括急診及院內(nèi)） 滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（上報(bào)、處置登記本） ，提問； ； ； ； 每項(xiàng)不符合扣 3 分 重點(diǎn)病種的管理 （ 10 分） 有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與時(shí)限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行； 有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄； 有重點(diǎn)病種患者急診診療過程的記錄。 科室有特定患者隨訪。 抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。 考核要點(diǎn)達(dá)不到要求，每項(xiàng)扣 1 分。 術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時(shí)完成術(shù)后首程。 五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況 嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。 主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。 檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。 有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。 病歷出現(xiàn)拷貝扣 2 分。 抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前 5位住院病種和疑 難危重病例。 科務(wù)會、科周會是否記錄齊全。 科室質(zhì)控資料記錄齊全。 有無越權(quán)操作記錄。 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。 執(zhí)行患者評估管理制度。 正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 九、醫(yī)療安全管理 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。 2. 無特定患者隨訪扣 1分。 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會議。 三、住院患者診療工作 疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。 病歷未及時(shí)打印視為未完成。 術(shù) 前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。 臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價(jià) 科室建立單病種質(zhì)量管理登記本 規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記 ，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。 檢查不良事件報(bào)告情況。 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。 5 分 考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分。 檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。 有 無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評估制度。 麻醉單記錄不規(guī)范每處扣 1 分。 查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄。 查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料。 定期抽查 5 返聘老專家管理缺失，扣 5 分；老專家病歷、處方、申請單等，每一項(xiàng)書寫不規(guī)范扣 1 分。 分。