【正文】 (2)護(hù)士長或上級護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。表示，174。體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請假或拒測，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容。一、長期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。小時數(shù):出量,如入量18h:2500。相鄰溫度用藍(lán)線相連。二、要求(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計量單位。日間小結(jié)、24小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識（4）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。術(shù)后連續(xù)記錄三天。二、記錄內(nèi)容及要求：在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。（六）護(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式。存在的問題都是較普遍。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對自己所管區(qū)域的質(zhì)控力度。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。（九）壓瘡風(fēng)險評估表壓瘡風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（3）℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（2）單位：毫升（ml）。一、記錄頻次：護(hù)理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊?、特級護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護(hù)理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。第三篇：護(hù)理文書書寫護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。Ι級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。護(hù)理文書均可以采用表格式。新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天。(四)特殊項(xiàng)目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。記錄時間采用24小時制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。按時間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。自2010年3月1日開始實(shí)施。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。T、P、R的原測單要保存一個月。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。3．不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計,以簡化、實(shí)用為原則。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。大便失禁,人造肛門用“*”表示。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一時x分”。各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。自訴：“心慌、胸悶?！薄妫琍110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。每周評估一次跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄表，并簽字。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗(yàn)等。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。首次護(hù)理記錄應(yīng)全面，對皮膚問題的描寫應(yīng)詳細(xì)，漏項(xiàng)的比較多，如血糖，中心靜脈壓，呼吸機(jī)潮氣量，腹圍等等。夜班體溫單繪制未及時查看是否有一周了，未及時打印三測單，三點(diǎn)的體重，血壓未及時填寫。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，用紅筆連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。1一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單