【正文】 要采取的治療、護(hù)理措施及效果 ⒎ 針對(duì)患者現(xiàn)有問(wèn)題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性 危重患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等（五）其他護(hù)理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評(píng)估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷② 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個(gè)人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫為主。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過(guò)敏藥物、頁(yè)碼(住院周數(shù))等。:用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時(shí)間,格式為“轉(zhuǎn)入一時(shí)x分”。體溫在39℃以上者,每四小時(shí)測(cè)一次體溫,℃以上者,每日測(cè)四次體溫。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。體溫不升時(shí),在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄,記錄方式為小時(shí)數(shù):入量。尿失禁和留置尿管用“*”表示。大便失禁,人造肛門用“*”表示。,陽(yáng)性用紅筆寫“+”表示。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)屬單。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單?由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。①常用口服藥。:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。三、書寫要求、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長(zhǎng)期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時(shí)內(nèi)有效,過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。,表示以前醫(yī)屬全部停止。,可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)屬的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間,并簽全名,中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用“””代替。3．不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。管路正常者以“V”表示。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／2／3／7?．．，換頁(yè)后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。T、P、R的原測(cè)單要保存一個(gè)月。體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫以紅圈。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無(wú)異常后，改為每日3Pm一次。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP，5歲以下者只測(cè)T，危重患兒測(cè)T、P、R。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑174。病人呼吸少于10次時(shí)，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。小便：以次為單位。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。體重：以Kg為單位。有過(guò)敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過(guò)敏符號(hào)。二、醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。具體要求：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。項(xiàng)目填寫齊全，無(wú)漏項(xiàng)。注：(1)每頁(yè)第一行時(shí)間寫月、日。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。自2010年3月1日開始實(shí)施。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成?；颊叱鲈簳r(shí)審閱一次。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無(wú)滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。用藍(lán)黑鋼筆簽字。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。每周測(cè)體重一次。血壓：以mmHg為單位。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無(wú)大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫一紅“○“表示。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁(yè)數(shù)(周數(shù))等。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)