【正文】 第三十二條 在評估業(yè)務(wù)計劃環(huán)節(jié)，評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)針對以下事項(xiàng)制定控制政策和程序，通常包括：（一）評估計劃編制前對業(yè)務(wù)基本事項(xiàng)的明確；（二）評估計劃編制的參與者；（三）評估計劃的內(nèi)容和繁簡程度；（四）評估業(yè)務(wù)時間進(jìn)度、質(zhì)量和成本之間的制約關(guān)系，評估計劃的可執(zhí)行性；（五）評估計劃實(shí)施過程中的調(diào)整；（六）評估計劃以及計劃調(diào)整的編制、審核、批準(zhǔn)流程；（七）評估計劃執(zhí)行情況的考核。第二十三條 評估機(jī)構(gòu)在制定項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員配備的政策和程序時，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員：（一）具備必要的職業(yè)道德素質(zhì)，能夠保持獨(dú)立性、客觀性；（二）具備業(yè)務(wù)要求的必要實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識、技能和時間；（三）能夠遵守評估機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制政策和程序。第九條 首席評估師應(yīng)當(dāng)為評估機(jī)構(gòu)的權(quán)益合伙人或股東，是最高管理層在質(zhì)量控制體系方面的總代表，由最高管理層指定并授予其足夠的管理權(quán)限，直接向最高管理層報告工作。（達(dá)到足夠的隨訪量、并逐月統(tǒng)計各醫(yī)師的隨訪數(shù)量）三、質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)（附錄八）四、醫(yī)院質(zhì)控組織管理在醫(yī)院主管業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)（及醫(yī)院質(zhì)控辦公室）、科主任領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真進(jìn)行科室超聲質(zhì)控工作。②超聲診斷后因各種原因未能獲得病理診斷報告的患者（例如不能手術(shù)治療）。如因未重視執(zhí)行制度而造成誤診、漏診致發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛者，責(zé)任單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的社會責(zé)任或法律責(zé)任。（五）參照國內(nèi)外新技術(shù)的開拓、進(jìn)展和應(yīng)用情況，不斷提高質(zhì)量控制要求修訂內(nèi)容，逐步提高質(zhì)量控制水平。（五）進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。超聲報告書寫規(guī)范、整潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯。（4）如遇重大疑難問題無法解決時，應(yīng)及時請示上級咨詢值班（或主任），請求指示解決。（2）遇到疑難病例，應(yīng)及早向上級醫(yī)師匯報。（7）每年以第一作者名義公開發(fā)表論文1～2篇。4．教學(xué)、科研秘書崗位職責(zé)（1）統(tǒng)一協(xié)調(diào)全科教學(xué)和科研工作的安排。（5）負(fù)責(zé)安排本科各級人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，提出晉升及獎懲意見。3．穿刺活檢后：用18G或更粗活檢針取材順利者，留觀2h以上，測血壓3次（15′，30′及45′）。2．介入性超聲室：（1）、（2）、（3）、（4）同上（5）每周徹底清潔消毒1次。不準(zhǔn)用加溫煮沸或高壓蒸氣消毒。本院外借資料須由上述干事中的1名簽字同意；院外借閱者必須經(jīng)科室有關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意。（二）由當(dāng)班負(fù)責(zé)醫(yī)師或部門組長選擇疑難病例及具教學(xué)意義病例，作當(dāng)天讀 圖內(nèi)容。支持遠(yuǎn)程會診或其他各種必要的圖文傳輸與通訊，使醫(yī)學(xué)影像信息真正得到充分利用。超聲工作站和超聲視頻輸出口（模擬信號）連接后，即可和超聲設(shè)備同步顯示圖像，還可對采集的圖像進(jìn)行二次處理，如加彩階、標(biāo)注文字和測量等；然后可將患者的個人信息及醫(yī)師結(jié)論組成報告，存儲和打印輸出。5．復(fù)核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報告單上寫出。雖然此時輸卵管妊娠的診斷依據(jù)已經(jīng)不足，但是還需排除陳舊性輸卵管妊娠的可能性。5．科學(xué)性 如不能直接用臨床疾病的術(shù)語來描述病變的聲像圖表現(xiàn)，則不能只描述某幅圖像的平面特點(diǎn)而不注意描述病變的立體形態(tài)。使用過程中出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即關(guān)機(jī)，報告相應(yīng)負(fù)責(zé)人。三頭插座中的地線、自來水管均非良好地線；煤氣管絕對禁作接地線！5．在接妥地線后，再用測電筆測試各設(shè)備，如氖泡發(fā)光，表示仍有漏電，應(yīng)逐一處理。最好選擇配置手動或電動的可升降、以及上下部可分別上抬調(diào)節(jié)的鐵床。除中央空調(diào)外，其他恒溫設(shè)備均需專用電源供電，與超聲診斷儀及工作站等電源分離。特別強(qiáng)調(diào)不能將檢查設(shè)備放置在通風(fēng)不良、陰暗潮濕的地下室內(nèi)，此種環(huán)境?？芍聶C(jī)內(nèi)電路間打火、短路甚或燒毀原器件，或使主機(jī)、配件、材料等發(fā)生霉變，影響機(jī)器使用壽命，而且圖像質(zhì)量不能達(dá)標(biāo)的要求。（二）科室組成 1．超聲檢查最小團(tuán)組需配備操作者、錄入員，即1機(jī)2人組合，操作者負(fù)責(zé)超聲儀器操作及患者超聲檢查，錄入員根據(jù)醫(yī)生的檢查詳情，為患者出具準(zhǔn)確無誤的超聲檢查報告單。二、使用超聲診斷設(shè)備的單位必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行超聲診斷業(yè)務(wù)。核對筆跡，看孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理卡是否是同一種筆跡，同一時間記錄。、鄉(xiāng)衛(wèi)生院 抽樣村活產(chǎn)核對 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理卡產(chǎn)后訪視卡兒童預(yù)防接種卡出生醫(yī)學(xué)證明 產(chǎn)房的分娩登記本 全鄉(xiāng)的死亡核對 近5年的預(yù)防接種卡衛(wèi)生院分娩登記本中的新生兒死亡及畸形近5年的0~4歲兒童花名冊醫(yī)院、公安局、疾控中心、計生委抄錄的死亡及活產(chǎn)名單與鄉(xiāng)級婦幼保健管理登記冊（0~4歲兒童花名冊、兒童死亡登記冊、育齡婦女死亡登記表）育齡婦女死亡登記表中查找可疑的孕產(chǎn)婦死亡。注意本院分娩的早期新生兒死亡,兒科診斷的出生缺陷。質(zhì)量要求： ①完整率：100％②錯誤率: 死因錯誤率漏報調(diào)查 質(zhì)量要求①活產(chǎn)漏報率：城市、農(nóng)村均要求≤10％②兒童死亡漏報率：城市≤10％，農(nóng)村≤20％ ③孕產(chǎn)婦死亡漏報率：城市、農(nóng)村＜15％④出生缺陷圍產(chǎn)兒漏報率:四、漏報調(diào)查的方法（一）縣(市、區(qū))級：主要是在相關(guān)部門尋找死亡線索，了解人口數(shù)、出生數(shù)的差異等。5歲以下兒童死亡查看病歷，了解住址等情況 病案室：（2）根據(jù)婦產(chǎn)科抄錄的死胎死產(chǎn)花名，查看病歷，了解分娩經(jīng)過及Apgar評分，以便確定誤診為死胎死產(chǎn)的新生兒死亡病例。六、兩個系統(tǒng)管理和住院分娩數(shù)據(jù)質(zhì)量核實(shí)方法3歲以下兒童系統(tǒng)管理(1)3歲以下兒童系統(tǒng)管理人數(shù)概念：指3歲以下兒童當(dāng)年按年齡要求接受4:2:1（城市）；3:2:1（農(nóng)村）體檢或生長監(jiān)測的兒童數(shù)。(2)資料來源：根據(jù)本鄉(xiāng)（村）的湖北省婦幼保健管理登記冊統(tǒng)計上報。（二）遵守職業(yè)道德，維護(hù)聲譽(yù)，秉公辦事。超聲造影和介入性超聲每臺超聲設(shè)備半天（4小時）檢查或治療的臟器數(shù)應(yīng)根據(jù)不同疾病、不同部位、不同要求以及實(shí)際操作的難易程度而定，一般不超過3～5人次。地面：診斷室及造影室選用木質(zhì)或PVC地板，選環(huán)保、無毒。8．防塵超聲儀器由多組高級精密的微電子器件組成，對清潔要求極高。固定式或高度可調(diào)式均可，應(yīng)選靠背及具把手者，底座最好不用滾輪；另配置2把椅子備用（患者檢查前后使用）。（四）超聲診斷儀數(shù)量二級醫(yī)院超聲科室配備實(shí)時彩色多普勒超聲診斷儀，并配置與檢查項(xiàng)目相關(guān)的探頭及軟件。草率填寫（應(yīng)填的內(nèi)容不完整）的申請單，以及手寫時字跡潦草，無法辨認(rèn)時?？蓪?dǎo)致檢查報告的質(zhì)量下降，其責(zé)任不在超聲科室。如超聲在右側(cè)輸卵管內(nèi)發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽、胎血管搏動、彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層血管，加上停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（符合輸卵管妊娠）。（3）三級診斷 聲像圖上有異常所見，但無法解釋或提示何種疾病，可直接描述而不作任何結(jié)論。（四）記錄與信息儲存 1．手寫、手畫超聲報告超聲醫(yī)師每天都需要書寫大量的超聲診斷報告書。利用超聲圖文工作站所保存的圖像占用空間很小。允許所生產(chǎn)的診斷資料庫能廣泛地經(jīng)由不同地方的設(shè)備來訪問DICOM Version 。七、科室學(xué)習(xí)制度（一）制定學(xué)習(xí)制度，設(shè)有學(xué)習(xí)記錄本，詳細(xì)記錄學(xué)習(xí)情況，由專人負(fù)責(zé)安排。疑肝炎、性?。ㄍ馍称髦車鷻z查）等疾病，檢查完除規(guī)范處置探頭外保護(hù)套（膜）外，尚應(yīng)在水龍頭下（探頭面向下，電纜接線在上，避免進(jìn)水）以軟絨沾肥皂水擦拭和沖洗多次。在介入性超聲操作過程中，使用專用的密封包裝滅菌耦合劑，亦可事先置入手術(shù)器械包高壓蒸氣消毒，或無菌甘油臨時替代。（三）凡進(jìn)行女性乳腺檢查或經(jīng)陰道超聲檢查者，必須有2名工作人員同時在場，其中1位必須為女性；做經(jīng)直腸檢查者，必須有2名工作人員在場。無新鮮出血及皮膚置管部無滲血者，可解除留觀，在離院前應(yīng)給患者 “術(shù)后注意事項(xiàng)告知書”（附錄四）。（10）確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。（2）督促日常工作的完成及考核。（5）按科內(nèi)安排參加本科有關(guān)的科研項(xiàng)目和重大研究課題。（2）審閱申請單，規(guī)范操作方法及步驟。（4）認(rèn)真描述受檢臟器（部位）的形態(tài)、聲像圖特征及測量數(shù)據(jù)。（四）發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后，由專人對各種有關(guān)記錄做妥善保管，不得擅自篡改銷毀。（三）質(zhì)量控制的具體要求及質(zhì)控督查評分標(biāo)準(zhǔn)，按衛(wèi)生局醫(yī)政處專項(xiàng)文件執(zhí)行。2．學(xué)習(xí)內(nèi)容：（1）法律法規(guī)（要求最少每半年一次）；（2）專業(yè)業(yè)務(wù)（超聲檢查的操作常規(guī)及各臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面、疑難病史及隨訪后確認(rèn)的漏診、誤診的討論，超聲診療的新技術(shù)，相關(guān)影像學(xué)檢查診斷常規(guī)）； 3．學(xué)習(xí)紀(jì)要：包括學(xué)習(xí)時間、地點(diǎn)、參加人員、學(xué)習(xí)的標(biāo)題、主講人或主持人、學(xué)習(xí)具體內(nèi)容等。（四）超聲隨訪及資料管理 1．目的隨訪工作是超聲科室日常工作的一個組成部分，對于完善醫(yī)學(xué)資料、加速經(jīng)驗(yàn)積累和提高超聲診斷水平有重要價值。②手術(shù)治療的發(fā)現(xiàn)。（應(yīng)具婦產(chǎn)科醫(yī)師的病情證明、簽名及加蓋醫(yī)院公章）3．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年2月20日中華人民共和國國務(wù)院令第351號）4．醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法（1996年9月20日衛(wèi)生部發(fā)布）5．衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報告問題的批復(fù)（2004年衛(wèi)生部163號文件）6．衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》的通知7．衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2009年以“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的通知衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（中華人民共和國衛(wèi)生部第42號令）并應(yīng)學(xué)習(xí)、執(zhí)行下列內(nèi)容：1．中國醫(yī)師協(xié)會全國?？漆t(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃教材：《超聲醫(yī)學(xué)》（唐杰 姜玉新主編 人民衛(wèi)生出版社出版，2009年）2．《血管和淺表器官超聲檢查指南》（中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會 人民軍醫(yī)出版社出版，2011年）第三篇：評估機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)質(zhì)量控制指南征求意見稿評估機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)質(zhì)量控制指南(征求意見稿)第一章 總 則第一條 為規(guī)范評估機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)質(zhì)量控制，明確評估機(jī)構(gòu)及其人員的質(zhì)量控制責(zé)任，維護(hù)社會公共利益和資產(chǎn)評估各方當(dāng)事人合法權(quán)益，根據(jù)《資產(chǎn)評估準(zhǔn)則——基本準(zhǔn)則》和《資產(chǎn)評估職業(yè)道德準(zhǔn)則 ——基本準(zhǔn)則》，制定本指南。第十四條 評估機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目內(nèi)核人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下職責(zé)：（一）審核評估程序的執(zhí)行情況；（二）審核擬出具評估報告的恰當(dāng)性；（三）審核評估工作底稿。評估機(jī)構(gòu)在制定業(yè)務(wù)承接環(huán)節(jié)的政策和程序時，應(yīng)當(dāng)考慮：（一）業(yè)務(wù)洽談和簽訂業(yè)務(wù)約定書的授權(quán)；（二）業(yè)務(wù)約定書的評審；（三）發(fā)生業(yè)務(wù)約定書變更、中止、解除情形時的處臵。第三十七條 評估機(jī)構(gòu)在組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)時，應(yīng)當(dāng)確保項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)整體具備適當(dāng)?shù)乃刭|(zhì)、專業(yè)勝任能力以及必要的時間，能夠按照法律法規(guī)、評估準(zhǔn)則的規(guī)定執(zhí)行業(yè)務(wù)。在識別和評價評估業(yè)務(wù)風(fēng)險時，評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)考慮：（一）委托方和相關(guān)當(dāng)事方的風(fēng)險；（二）標(biāo)的資產(chǎn)、企業(yè)的風(fēng)險；（三）評估機(jī)構(gòu)及人員的風(fēng)險；（四）評估報告使用的風(fēng)險。（二）要求所有應(yīng)當(dāng)保持獨(dú)立性的人員，在獲知違反獨(dú)立性要求的情況后，應(yīng)當(dāng)及時反映，以便評估機(jī)構(gòu)采取適當(dāng)行動消除對獨(dú)立性的威脅或?qū)⑼{降至可接受的水平?？刂浦黧w通常包括：（一）最高管理層；（二）首席評估師；（三）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；（四）項(xiàng)目內(nèi)核人員；（五）項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)一般成員；（六）評估機(jī)構(gòu)其他人員。合格的超聲科室，超聲定位診斷符合率及物理性質(zhì)診斷符合率均應(yīng)達(dá)到95％以上。有條件的單位可將隨訪資料輸入計算機(jī)，從而實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的保存、管理與檢索。如經(jīng)修理后仍不能達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求者，為對病人切實(shí)負(fù)責(zé)，超聲質(zhì)控中心將在二周用書面報請衛(wèi)生局建議該設(shè)備報廢，經(jīng)衛(wèi)生局審批同意后正式發(fā)文。（二）質(zhì)量控制應(yīng)經(jīng)權(quán)威部門授權(quán)組織檢查，普查與抽查互相結(jié)合。選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。十四、人員考核制度（一）全科室在職人員（醫(yī)師、技術(shù)人員、護(hù)士）均按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的各級工作人員工作職責(zé)及培養(yǎng)要求進(jìn)行醫(yī)、教、研及日常工作表現(xiàn)進(jìn)行考核，每年1～2次。（3）指導(dǎo)下級醫(yī)師上機(jī)操作及報告書寫；負(fù)責(zé)解答下級醫(yī)師疑問。（5）按科內(nèi)安排參與本科相關(guān)的科研和重大課題的研究。（3）積極申報科研項(xiàng)目、負(fù)責(zé)主持該項(xiàng)目的相關(guān)工作；參與本科其他項(xiàng)目的咨詢與指導(dǎo)。（2）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)日常調(diào)度、院內(nèi)會診。4．應(yīng)邊搶救邊等待臨床醫(yī)師趕到。（3）抽大量腹水后 留觀15～20min。】（2）擦拭與打掃：每天下班前進(jìn)行。然后吸干 水滴，2％戊二醛泡20分鐘（消毒要求）或10小時（滅菌要求）。（三）隨訪對象包括：；，但經(jīng)其他影像學(xué)確診或其他檢驗(yàn)確診的病員。通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)將病人資料及影像傳至?xí)\場所，為病人的診斷和治療贏得寶貴時間。將超聲工作站采集到的動態(tài)AVI（Audio Video Interleaved，微軟公司推出的視頻格式文件）視頻醫(yī)學(xué)影像資料進(jìn)行編輯，通過專用軟件壓縮成MPEG文件，它是活動圖像專家組（Moving Picture Experts Group）的縮寫。2．計算機(jī)生成超聲報告每個擁有計算機(jī)的超聲科室均可制作自己的超聲報告系統(tǒng)。2．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對超聲檢查申請單上的項(xiàng)目及要求與報告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對。（4）“??可能”：如果超聲診斷不具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項(xiàng)，則可以采用“??可能”。2．客觀性 應(yīng)對病變的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、回聲特點(diǎn)、動態(tài)變化及毗鄰關(guān)系等進(jìn)行準(zhǔn)確的客觀描述。5．檢查時必須做到輕拿輕放探頭，避免碰撞或跌落探頭等事故發(fā)生；如有此類事件發(fā)生，應(yīng)及時報告技師和科主任。一般選擇用磁共振式穩(wěn)壓器（亦可用性能可靠的電子穩(wěn)壓器），其外負(fù)載功耗應(yīng)不大于穩(wěn)壓器輸出最大功率的90％。水龍頭可配感應(yīng)式開關(guān)，至少選腳踏式開關(guān)（使用時手部不與龍頭直接接觸）。通風(fēng)是維持空氣新鮮，預(yù)防呼吸道疾病交叉?zhèn)鞑サ囊c(diǎn)之一，要強(qiáng)調(diào)滿足通風(fēng)條件。技師（士）無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，可上機(jī)檢查、操作，可描述形態(tài)、特征及測定數(shù)據(jù)，出具描述性檢查報告；正式診斷報告必須經(jīng)具備從事臨床超聲診斷條件的醫(yī)師同意并簽字后，方可發(fā)出。（八）定期召開專家委員會會議及超聲質(zhì)量管理會議，討論及解決超聲質(zhì)量問題，商討超聲質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法。為進(jìn)一步提高我國二級醫(yī)院超聲專業(yè)的質(zhì)量，受中國醫(yī)師協(xié)會委托，中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會組織相關(guān)專家，參照全國各省市質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)和已有資料，結(jié)合目前實(shí)際情況，起草了我國《二級醫(yī)院超聲質(zhì)量控制指南》。以村為單位記錄抽查村上報數(shù)、實(shí)際系統(tǒng)管理數(shù)、入戶調(diào)查數(shù)、符合管理要求數(shù)。計生委：了解出生數(shù)，詢問其統(tǒng)計時限（一般為上年