【正文】 評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過適當(dāng)?shù)姆绞较蝽椖繄F(tuán)隊委派任務(wù)并傳達(dá)業(yè)務(wù)背景及有關(guān)要求等信息，使項目團(tuán)隊成員了解擬執(zhí)行業(yè)務(wù)的基本情況和工作目標(biāo)。第三十四條 對于復(fù)雜、龐大的評估業(yè)務(wù)，評估業(yè)務(wù)計劃環(huán)節(jié)的控制政策和程序應(yīng)當(dāng)要求項目負(fù)責(zé)人編制詳盡的評估計劃，評估計劃應(yīng)當(dāng)盡可能考慮到各種重大的不確定性因素。第六章 評估業(yè)務(wù)計劃第三十一條 評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定評估業(yè)務(wù)計劃環(huán)節(jié)的控制政策和程序，以確保：（一）項目團(tuán)隊成員了解工作內(nèi)容、工作目標(biāo)、重點關(guān)注領(lǐng)域；（二）項目負(fù)責(zé)人對業(yè)務(wù)的組織和管理；（三）管理層人員對業(yè)務(wù)的監(jiān)控。第二十九條 評估機(jī)構(gòu)一般應(yīng)對評估業(yè)務(wù)風(fēng)險進(jìn)行分類，通常分為一般風(fēng)險業(yè)務(wù)和重大風(fēng)險業(yè)務(wù)。第二十七條 評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)定業(yè)務(wù)洽談人員的條件，業(yè)務(wù)洽談人員在洽談業(yè)務(wù)時應(yīng)當(dāng)了解：（一）業(yè)務(wù)的基本事項；（二）法律法規(guī)、評估準(zhǔn)則的要求；（三）委托方的要求。第二十四條 當(dāng)評估機(jī)構(gòu)需要聘請專家以彌補(bǔ)自身人力資源不足或者自身專業(yè)勝任能力不足時，評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定利用專家工作的政策和程序，以確保專家工作結(jié)果的可利用性。第四章 人力資源第二十一條 評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理配臵必需的人力資源，并確保隨著服務(wù)對象、業(yè)務(wù)類型、服務(wù)地域的拓展，對人力資源進(jìn)行調(diào)整和更新。第十九條 評估機(jī)構(gòu)在制定獨立性政策時，應(yīng)當(dāng)：（一）明確違反獨立性的情形，要求不同層級人員之間就有關(guān)獨立性的信息相互溝通，評價這些信息對保持獨立性的總體影響。第十五條 項目團(tuán)隊中除項目負(fù)責(zé)人之外的注冊資產(chǎn)評估師、業(yè)務(wù)助理人員和專家應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下職責(zé)：（一）接受項目負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)，了解擬執(zhí)行工作的目標(biāo)，理解項目負(fù)責(zé)人的工作指令；（二）按照相關(guān)法律法規(guī)、評估準(zhǔn)則、評估機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制政策和程序的要求以及業(yè)務(wù)計劃從事各項具體業(yè)務(wù)工作，形成工作底稿；（三）及時匯報在執(zhí)行業(yè)務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的重大問題；（四）復(fù)核已完成的工作并接受項目內(nèi)核人員的審核。第十一條 評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對評估業(yè)務(wù)制定項目負(fù)責(zé)人制度，并滿足以下要求：（一）項目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)是注冊資產(chǎn)評估師；（二）應(yīng)當(dāng)對每項業(yè)務(wù)至少委派一名項目負(fù)責(zé)人，最高管理層可以根據(jù)業(yè)務(wù)的風(fēng)險類別決定項目負(fù)責(zé)人是否為股東（合伙人）；（三）項目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備履行職責(zé)必要的素質(zhì)、專業(yè)勝任能力、權(quán)限和時間。最高管理層對業(yè)務(wù)質(zhì)量控制承擔(dān)最終責(zé)任。第二章 質(zhì)量控制責(zé)任第六條 評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理界定和細(xì)分處于質(zhì)量控制體系中的控制主體所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的質(zhì)量控制責(zé)任，并建立責(zé)任追究機(jī)制。第二條 評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身規(guī)模、業(yè)務(wù)特征、業(yè)務(wù)領(lǐng)域等因素采用適宜的方法建立質(zhì)量控制體系，以合理保證評估機(jī)構(gòu)及其人員在執(zhí)行評估業(yè)務(wù)時，遵守相關(guān)法律法規(guī)和評估準(zhǔn)則，防范執(zhí)業(yè)風(fēng)險。科室就設(shè)立專／兼職質(zhì)控管理人員進(jìn)行管理、登記，并與獎、懲掛鉤，按質(zhì)控中心的具體要求作自查與接受督查，不斷提高質(zhì)控水平與診斷質(zhì)量。在不違反倫理道德及有關(guān)規(guī)定的前提下，超聲隨訪工作也可在一定的范圍內(nèi)實行資源共享或用于多中心協(xié)作研究。4．結(jié)果及應(yīng)用超聲隨訪資料應(yīng)定期進(jìn)行統(tǒng)計分析，以病理或手術(shù)等作為參照，計算超聲檢查的病變定位診斷符合率和物理性質(zhì)診斷符合率。③重要的實驗室檢查結(jié)果。④術(shù)后或非手術(shù)治療后的患者。隨訪結(jié)果應(yīng)在科室內(nèi)反饋、討論和分析。超聲隨訪結(jié)果必須有書面記錄并存檔管理，隨訪登記表以1例1表為宜。2．制度科室建立資料管理制度及隨訪制度，結(jié)合本醫(yī)院和本科室的特色，對超聲檢查后的患者及其資料進(jìn)行有選擇的、定期或不定期的隨訪。（2）凡使用期已達(dá)10年（包括超過10年）的超聲診斷設(shè)備（包括黑/白超聲、彩超等），應(yīng)另列報表于每年8月底前報質(zhì)控中心，評定其是否達(dá)到保證診斷質(zhì)量的要求，即能否保證臨床診斷要求。（5）為確保超聲診斷的質(zhì)量，必須重視并嚴(yán)格執(zhí)行超聲診斷設(shè)備的性能要求。醫(yī)院及部門在收到處理意見的正式通知書后應(yīng)暫停使用該儀，并立即修復(fù)其與診斷質(zhì)量有關(guān)的各項性能。（三）超聲診斷儀的性能、保養(yǎng)及上報制度 （1）凡使用超聲診斷設(shè)備的部門或單位，必須對每臺超聲診斷儀建立使用記錄及故障、修理等檔案資料。二、專業(yè)質(zhì)控要點（一）超聲科工作流程1．超聲診斷前質(zhì)量控制和管理制度及措施：（1）查對制度；（2）詢問病史；（3）預(yù)約制度；（4）按?？品诸惥驮\；（5）危重急診病人開通綠色通道；（6）超聲崗位職責(zé)制度；（7）超聲操作人員具有持證上崗，嚴(yán)禁非法胎兒鑒定。（三）超聲質(zhì)量檢查的具體內(nèi)容主要包括：操作手法、記錄報告與隨訪制度等方面。應(yīng)刪繁就簡，又不遺漏要點。由于每年衛(wèi)生部下發(fā)新的文件與法規(guī)，以及每年對質(zhì)控水平有所提高，故質(zhì)控的具體內(nèi)容及打分應(yīng)作相應(yīng)變動。（六）進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。進(jìn)修期間不安排探親假。（二）由專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。（五）差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織全科人員進(jìn)行討論，必要時提交事故鑒定小組進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將有關(guān)情況答復(fù)患者家屬。十六、事故登記制度（一）嚴(yán)格按超聲診斷規(guī)范操作流程進(jìn)行，杜絕或盡量減少事故發(fā)生?？己私Y(jié)果存入檔案，供晉級與獎懲參考。（2）從事超聲診斷及介入性超聲的輔助工作，包括：靜脈注射（如：超聲造影）、腔內(nèi)超聲準(zhǔn)備、宣傳、維護(hù)秩序、安排侯診、清潔消毒及與醫(yī)院其他部門聯(lián)系等工作。（5）僅允許出具客觀描述性“檢查報告”，簽署姓名。9．技師職責(zé)：（1）技師應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)及考核，取得合格證書。（2）完成值班期間一切工作，包括超聲業(yè)務(wù)、與臨床科室或院一級管理部門的聯(lián)系。（2）按時復(fù)核每日有關(guān)診斷報告。（3）對特殊或疑難病例，咨詢上級醫(yī)師請示會診。（4）完成本科的示教工作。4．住院醫(yī)師職責(zé)：（1）參加超聲診斷第一線工作。（4）參加本科的值班、門診、會診、出診工作。（6）每年以第一作者名義公開發(fā)表論文1篇。（2）根據(jù)科內(nèi)安排參加診斷、介入性超聲或其他業(yè)務(wù)工作。（6）指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓(xùn)練。（2）參加本科生、進(jìn)修生和研究生的教學(xué)與培養(yǎng)工作。（3）統(tǒng)計每月工作量，制作報表。（3）協(xié)助主任完成科研項目和重大課題的申報、檢查及結(jié)題工作。（5）安排并督促病例隨訪工作。3．醫(yī)療秘書崗位職責(zé)（1）負(fù)責(zé)全科工作崗位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)及安排。組織領(lǐng)導(dǎo)與本科有關(guān)的對口醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。（7）負(fù)責(zé)全科的質(zhì)量控制，督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。（3）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。3．一旦出現(xiàn)突發(fā)意外，立即電話通知急診科或有關(guān)科室，并立即向醫(yī)務(wù)處（科）或醫(yī)院總值班報告。內(nèi)引流管（包括PTCD）放置者應(yīng)留院觀察或住院處理。切取活檢4處，病員訴疼痛明顯及全身反應(yīng)者，建議留院觀察12h以上，密切觀察其生命體征。無腹痛或血尿者，可解除留觀。無胸悶、氣急、心律失?；蛐穆始铀俚刃陌鼔喝髡撸山獬粲^。（四）做介入性超聲檢查前應(yīng)做好必要的化驗等檢查，并填寫“介入超聲手術(shù)患者知情同意書”（附錄三）十二、留觀及搶救留觀指患者接受介入性超聲診療術(shù)后或作常規(guī)超聲檢查時病人體力極度衰弱、自述疼痛或不適、少量出血或不能即刻判斷是否發(fā)生并發(fā)癥而在檢查后需短時間觀察者；搶救是指進(jìn)入超聲室的病員（不論超聲診斷或介入性超聲）突發(fā)意外、出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命體征者。十一、病人隱私保護(hù)及介入性超聲術(shù)前告知制度（一）超聲科全體成員均需尊重病員的隱私權(quán)。禁止使用乳酸、甲醛及過氧乙酸等腐蝕儀器的化學(xué)品。每半年檢查一次紫外線消毒器具的性能。（三）床單已知為2類傳染性疾病者，應(yīng)加鋪消毒床單或一次性紙床單，防止交叉感染。（如：使用甲醛氣體或其他氣體熏蒸等）（二）耦合劑選用無刺激性、不致敏、無毒、不致癌、不影響皮膚色素、不腐蝕探頭面材及保護(hù)層、不溶解塑料外殼及膠合劑、不發(fā)生色素滲入探頭內(nèi)部的耦合劑。術(shù)中探頭、腹腔鏡內(nèi)探頭：與食道內(nèi)探頭消毒要求相同。食道內(nèi)探頭：在每次使用結(jié)束后先按上述“拭、擦、沖”過程處理。直腸內(nèi)探頭、陰道內(nèi)探頭：每日在使用結(jié)束后清潔保存。（三）專人負(fù)責(zé)影像資料管理。九、影像資料管理制度（一）由醫(yī)療秘書或教學(xué)、科研秘書共同管理全科室影像資料。（二）采用超聲質(zhì)控中心的隨訪表和隨訪要求（附錄五）。（二）定期開展業(yè)務(wù)工作總結(jié)，講解疑難疾病及工作中的注意事項，相互督促，提高水平。（四）參加讀圖者就根據(jù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床知識，結(jié)合聲像圖特征發(fā)表自己的分析或?qū)υ\斷的看法。后者通過網(wǎng)絡(luò)接受維修和升級，又可通過網(wǎng)絡(luò)接受質(zhì)量控制檢查，它是超聲記錄與媒體管理的發(fā)展方向。PACS系統(tǒng)最先進(jìn)之處為可進(jìn)行“實時遠(yuǎn)程會診”（利用局域網(wǎng)與廣域網(wǎng)）。（2）PACS系統(tǒng)：（Picture Archiving and Communication Systems）即圖像存儲與傳輸系統(tǒng)，近年來隨著數(shù)字成像技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步而迅速發(fā)展，旨在全面解決醫(yī)學(xué)圖像的獲取、顯示、存貯、傳送和管理的綜合系統(tǒng)。簡言之，DICOM是醫(yī)學(xué)圖像及其相關(guān)信息的通信訊標(biāo)準(zhǔn)。5．網(wǎng)絡(luò)超聲圖文工作站采用國際標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)設(shè)計，便于共享、交流和擴(kuò)充。4．VCD、DVD制作將超聲工作站存檔的超聲報告，包括靜態(tài)圖像、患者資料與醫(yī)師的診斷結(jié)果等信息以數(shù)據(jù)方式刻入VCD或DVD光盤中。（3）科研和教學(xué)工作：保存的圖像可隨時查詢和打印，并可進(jìn)行圖像處理和必要的測量，發(fā)表論文時可以獲得清晰的圖像資料；可方便調(diào)出圖像以制作教學(xué)幻燈片，保留的動態(tài)圖像能更真實地再現(xiàn)檢查過程。超聲圖文工作站在臨床實踐中的作用有以下幾點：（1）規(guī)范的檢查文字和圖像記錄：利用超聲圖文工作站可很好保存管理超聲檢查文字和圖像資料。該超聲報告系統(tǒng)的最大缺點是無圖像記錄。因此建議盡量不要手寫、手畫超聲報告。部分醫(yī)院超聲醫(yī)生仍使用手寫和手畫圖像記錄。超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。4．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報告中修正不規(guī)范或錯誤術(shù)語及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容 與診斷的一致性。1．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。（4）四級診斷 未能在檢查部位發(fā)現(xiàn)異常。（2）二級診斷 有明顯的聲像圖異常，可提示或符合某種臨床診斷，這時可以在結(jié)論中提出可能的診斷及必要的鑒別診斷。（5）“??待排除”：如果超聲診斷發(fā)現(xiàn)異常，但不具確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項，可以采用“??待排除”。此時應(yīng)進(jìn)一步建議病人進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，因其可以早于經(jīng)腹超聲一周發(fā)現(xiàn)胎血管搏動和滋養(yǎng)層血管，減少異位妊娠破裂的危險。（2）“ ??不能排除”：如果超聲診斷具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)不全或缺項，可以采用“??不能排除”。只出具1次超聲診斷報告單，經(jīng)診斷醫(yī)師簽字生效。任何結(jié)論不能脫離臨床表現(xiàn)，但也不能脫離聲像圖的客觀表現(xiàn)去迎合臨床診斷。（一）超聲檢查報告單書寫基本要求：1．針對性 根據(jù)超聲檢查所見對申請單提出的問題給與有針對性的闡述，做出明確的肯定或否定的回答。對于需行超聲復(fù)查的病人，必須填寫原超聲號，以便與前次作相應(yīng)比較。（三）超聲診斷設(shè)備應(yīng)特別注意：通風(fēng)、降溫、防漏電、防塵、防潮。8．每周徹底清潔儀器及對過濾網(wǎng)除塵一次，做定期保養(yǎng)并登記。4．按照擬行檢查部位對診斷儀進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，在保證安全使用的條件下，力求獲得最佳的聲像圖。超聲診斷儀數(shù)量應(yīng)配備如下：門診量500～1000人次/日，超聲設(shè)備數(shù)4～6臺；門診量1000人次/日，每增加300～500人次/日，增加超聲設(shè)備1臺。（三）防止高頻電干擾高壓電源開關(guān)觸點、高頻電發(fā)射、電焊接、高頻及中頻理療、短程無線電話、手機(jī)通話等，均可經(jīng)探頭及電纜感應(yīng)進(jìn)入超聲放大系統(tǒng)而成為聲像圖上的噪聲，嚴(yán)重時可致圖像模糊。3．室內(nèi)立式空調(diào) 用專線供電，不宜接在超聲儀器專用穩(wěn)壓器的輸出端。最好專線供電。（4）櫥柜（物品柜）放置各種紙單、文具、儀器說明書、探頭盒、操作手冊、記錄材料（熱敏打印機(jī)、錄像帶、CD盤、光盤等）、耦合劑、一次性塑料薄手套等。一側(cè)床邊與超聲設(shè)備間距3～5cm，可用泡沫塑料等隔開。目前不具備此要求的，應(yīng)在本手冊下發(fā)后1年內(nèi)完善。9．供水每一超聲檢查室（和介入超聲室）應(yīng)設(shè)置供水系統(tǒng)，包括進(jìn)水管、洗手池、出水管。飛入小塵埃在線路中吸水后容易打火，甚至燒毀精密元件。應(yīng)達(dá)到觀看一般電視屏幕或液晶式屏幕的要求，不需達(dá)到“暗室”條件。5．室溫保持23～27℃，可使病人在此環(huán)境中充分暴露受檢（或介入治療）部位；并可使周圍血管疾?。}管炎、雷諾氏征等）患者的血管舒縮程度與血流保持常態(tài)，減低超聲檢查中的測值變異。4．通風(fēng)這一條件最為重要，但最容易被忽視。地面材料應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生，亦應(yīng)考慮探頭不慎跌落時盡可能減少破碎的機(jī)率。上述面積不包括更衣室、儲藏室、病員侯診區(qū)及介入術(shù)后患者留察的恢復(fù)室。護(hù)士從事超聲診斷的輔助工作，亦參加宣傳、維護(hù)秩序、安排病員侯診、清潔消毒、與醫(yī)院其他部門聯(lián)系等工作。（2）從事介入性超聲工作的醫(yī)師除具備超聲科醫(yī)師規(guī)定的所有條件之外，還應(yīng)符合以下條件：①具有主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格； ②有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗；③經(jīng)過國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)舉辦的介入性超聲專業(yè)正規(guī)培訓(xùn)，并獲得衛(wèi)生職能部門或授權(quán)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會頒發(fā)的合格證書； 2．超聲科技師（士）應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，熟悉超聲診斷與熟練掌握操作手法。3．超聲科組織結(jié)構(gòu)（1）設(shè)1名科主任；（2）本科以上學(xué)歷占科室專業(yè)人員組成總數(shù)的≥70％；（3）根據(jù)腹部、淺表、血管、心臟、婦產(chǎn)及介入性超聲等不同專業(yè)特色，可以分專業(yè)小組，并設(shè)立1名專業(yè)組長。部分開展介入性超聲的醫(yī)院，設(shè)介入性超聲最小團(tuán)組需配備操作者1名、助手1名，儀器調(diào)節(jié)及記錄者1名，護(hù)士1名，即1機(jī)4人組合。組織質(zhì)量管理學(xué)術(shù)交流及培訓(xùn)活動，指導(dǎo)全國各級醫(yī)院的超聲質(zhì)量管理工作。（七）及時匯總及反饋質(zhì)量督查情況，提出合理建議和意見。（三）建立完善的規(guī)章制度，制定和修訂超聲質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、