【正文】 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動(dòng)；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)度。無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。1每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。180第三篇：醫(yī)院感染制度文章來 源w w Y K 1 醫(yī)院感染制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度醫(yī)院感染管理委員會(huì)在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。六、放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵循。五、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)176淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。2Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm。接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株定植或感染者之后。針頭放入銳器盒中，輸液管路、敷料、患者用過物品分別放入雙層專用垃圾袋，及時(shí)密封，并有標(biāo)識。1醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須分開。每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，有異常及時(shí)處理。各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。1進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行。實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。十一、奶具一嬰一用一消毒。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。七、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。四、定期考核醫(yī)務(wù)人員消毒隔離操作技術(shù)和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，并及時(shí)通報(bào)。附1：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。、辦公室、治療室、換藥室走廊每次使用后清水沖洗，懸掛晾干備用。聽診器保持清潔，可用75%乙醇擦拭消毒。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。每季需要細(xì)菌培養(yǎng)(需有記錄)。每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。六、嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做BD試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。供應(yīng)室負(fù)責(zé)對購入的一次性輸液器、針頭、注射器進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，合格后方可使用。醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識更新；每月1次有針對性地組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。、核對、登記，并定期對醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。后勤科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院垃圾的收集和處理，醫(yī)用垃圾用黃色袋、生活垃圾用黑色塑料袋分包裝。1垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一巾一帶，對每位病人操作前應(yīng)洗手、消毒或戴手套。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。細(xì)菌培養(yǎng)不得檢出任何微生物；浸泡器械的消毒液，每周更換；酒精濃度要保持七十度。三、建立健全日常清潔、消毒制度。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。病情較重的患者和特殊感染患者應(yīng)單人間安置。十三、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。四、治療室所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)督促銳器傷當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測隨訪，隨訪時(shí)間見流程圖。三、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)率低于20％。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。四、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、會(huì)議室、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。六、使用后的針頭棄于銳器收集盒中，注射器、輸液器、用后棉棒等應(yīng)放入感染性醫(yī)療垃圾袋中。十四、口腔科護(hù)理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆做到一人一鉆針一高壓滅菌。進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，必須經(jīng)科主任、護(hù)士長同意。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲(chǔ)存環(huán)境等諸多因素影響：棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對濕度為 40～60%時(shí)，有效期為七天；其它材料，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。回收污染物品與發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進(jìn)行。1所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。每天用消毒液擦地。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后。定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進(jìn)意見。十、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。五、血液凈化（透析）相關(guān)感染嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。醫(yī)療廢物及醫(yī)院污水的管理制度一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。新進(jìn)燈管≥90 uW/cm2建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清楚。紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2）堅(jiān)持日常監(jiān)測，并做好詳細(xì)記錄，（3）每36個(gè)月對照射強(qiáng)度監(jiān)測一次（強(qiáng)度高于90uW/c㎡，6個(gè)月監(jiān)測一次；70 uW/c㎡90uW/c㎡3個(gè)月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測評價(jià)卡，不合格燈管及時(shí)更換。十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行。一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝。1抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。主要監(jiān)測指標(biāo)：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫?bào)率。九、收集運(yùn)送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護(hù)，避免與醫(yī)療廢物179淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度直接接觸，同時(shí)防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。八、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵照177淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度執(zhí)行。預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。確保消毒劑的有效使用濃度。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。1定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。四、分娩室消毒隔離制度進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員應(yīng)更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認(rèn)真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標(biāo)記及工號。供應(yīng)室檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒2次。⑶燈管每半月用95％酒精擦拭一次，有記錄。遇有特殊菌種171淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度如：破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。十三、凡患有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。四、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。169淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度二、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。二、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。銳器傷后應(yīng)在4h內(nèi)完成評估和處置 （乙肝、丙肝、HIV等），如未進(jìn)行檢測須立即抽患者血液進(jìn)行檢查。手衛(wèi)生制度一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“七步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。三、治療室應(yīng)每日通風(fēng)、濕式清掃，清掃物品要專用，每日至少用紫外線照射消毒一次，每次60分鐘，并登記。十一、患者排泄物及嘔吐物、引流液、體液可直接倒入廁所。三、各病區(qū)末端至少設(shè)一間隔離病房。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。門診、急診感染管理制度一、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時(shí)消毒。九、手術(shù)后器械、物品先進(jìn)行無害此處理后清洗、擦干、上油；查對品名、數(shù)量，放置滅菌指示劑，標(biāo)明日期；有菌、無菌要分類放置，并有明顯標(biāo)記。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶煤超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。檢驗(yàn)科感染管理制度工作人員進(jìn)入工作崗位必須穿工作服，掛胸牌，操作時(shí)戴工作帽、口罩、手套。1傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。手術(shù)室固定人員負(fù)責(zé)每月對各手術(shù)間的消毒效果監(jiān)測及術(shù)后切口感染率的監(jiān)測。，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。醫(yī)院感染病例報(bào)告制度，應(yīng)由主管醫(yī)生于24小時(shí)之內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。醫(yī)院感染科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進(jìn)行檢查考核。每半年對紫外線輻射的強(qiáng)度進(jìn)行