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正文內(nèi)容

事故調(diào)查報(bào)告二(專業(yè)版)

  

【正文】 其中,鐵道部原部長(zhǎng)劉志軍、原副總工程師兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)張曙光對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問題,另案一并處理;通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)馬騁對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,鑒于已因病去世,不再追究責(zé)任。事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過(guò)”。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō),我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究??照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)黨少敏,現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,對(duì)其給予300元罰款。中央變電所呂濤匯報(bào):井下12號(hào)高爆過(guò)流跳閘。要實(shí)行各級(jí)主管安全生產(chǎn)目標(biāo)管理,把安全生產(chǎn)工作與主管的考核和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,從組織上形成安全生產(chǎn)的保障機(jī)制,各部門要認(rèn)真落實(shí)上級(jí)的要求,不能打折扣。打中安全帽,造成嘴巴和左眼部位受傷。(四)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司201X年X月XX日發(fā)生的道路交通事故是一起道路交通事故。法定代表人:XX,公司經(jīng)營(yíng)范圍:省際班車客運(yùn)、市際班車客運(yùn)、縣際班車客運(yùn)、縣內(nèi)班車客運(yùn)、省際包車客運(yùn)、市際包車客運(yùn)、出租客運(yùn)、普通貨物運(yùn)輸、二類機(jī)動(dòng)車維修。第一次發(fā)出“危險(xiǎn)天氣警報(bào)”時(shí),2925號(hào)機(jī)在深圳機(jī)場(chǎng)還沒有起飛,但公司值班領(lǐng)導(dǎo)未能引起重視,沒有及時(shí)采取有效措施。事故結(jié)論飛機(jī)在最后進(jìn)近過(guò)程中遇到大雨,機(jī)組在看不清道面的情況下,違反規(guī)定,盲目下降;由于判斷高度不準(zhǔn),致使飛機(jī)沒有保持正確的接地姿態(tài),造成重著陸跳躍,加之機(jī)長(zhǎng)處置錯(cuò)誤,是造成這次重大事故的直接原因。高度50英尺進(jìn)跑道后,由于“看不清地面”,機(jī)組沒有及時(shí)拉桿退出下滑建立正常著陸姿態(tài),致使飛機(jī)以153.5海里/時(shí)的速度,水平姿態(tài),前輪、主輪同時(shí)接地(波音737飛機(jī)停機(jī)角為0.79至1度,根據(jù)數(shù)據(jù)記錄譯碼數(shù)據(jù),接地時(shí)飛機(jī)的姿態(tài)在1.4至十1.7之間)。據(jù)此證明,該機(jī)不存在商務(wù)超載和裝載平衡問題。(4)殘骸檢查機(jī)身:除機(jī)身尾部較為完整(底部有摩擦痕跡)外,其余全部損壞。(2)持證情況林友貴,駕駛員執(zhí)照有效期至1997年11月,體檢合格證有效期至1997年10月; 孔德新,駕駛員執(zhí)照有效期至1997年7月,體檢合格證有效期至1997年10月; 肖榮,駕駛員執(zhí)照有效期至1998年4月,體檢合格證有效期至1997年9月;(3)身體健康情況機(jī)組成員1997年度體檢結(jié)論均為飛行合格。經(jīng)查實(shí),這3條擦槽分別是前起落架左輪軸(左側(cè))、拖機(jī)接耳和前輪轉(zhuǎn)彎作動(dòng)筒觸地劃出的溝痕。21:28:30飛機(jī)著陸,著陸后飛機(jī)解體、起火。在飛機(jī)過(guò)近臺(tái)附近,塔臺(tái)看見飛機(jī)著陸燈,但雨中燈光不清楚,地面雷達(dá)顯示,飛機(jī)航跡、下滑高度正常。從距跑道南端388米至801米的范圍內(nèi),道面上有較多的鉚釘(多數(shù)為剪切痕跡),還有少量金屬片、膠管、固定夾等散落物??傦w行時(shí)間12738:08小時(shí),其中報(bào)務(wù)員時(shí)間9084:51小時(shí),駕駛員時(shí)間3654:12小時(shí)。通過(guò)聽陸空通話錄音,看雷達(dá)錄像,查閱有關(guān)資料,確認(rèn)當(dāng)時(shí)的通信、導(dǎo)航、雷達(dá)等各種保障設(shè)備工作情況正常;天氣符合機(jī)場(chǎng)開放標(biāo)準(zhǔn)。燃油、滑油化驗(yàn)合格。(3)2925機(jī)組乘務(wù)員反映:第一次接地時(shí),坐在后艙門的3名乘務(wù)員的座椅折斷,飛機(jī)中部17、18排行李架凸起呈弓形,飛機(jī)地板裂開凸起,窗戶變形,部分頂板脫落,客艙內(nèi)有焦味,瞬間停電,客艙后行李架部分物品掉落。接連三次跳躍和超過(guò)載導(dǎo)致飛機(jī)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞。,部分機(jī)長(zhǎng)技術(shù)素質(zhì)低在飛機(jī)著陸前能見度差,看不清道面時(shí),機(jī)長(zhǎng)缺少大雨中飛行經(jīng)驗(yàn),沒有按正常操縱方法減小油門和帶桿,根據(jù)跑道燈光的變化情況使飛機(jī)退出下滑姿態(tài),當(dāng)飛機(jī)跳起后,機(jī)長(zhǎng)采取了推桿的錯(cuò)誤動(dòng)作,致使飛機(jī)越跳越高,嚴(yán)重受損,失去了避免事故的最后機(jī)會(huì)。干燥瀝青,路面完好。事故發(fā)生后,事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)、救援行動(dòng)開展有序,對(duì)該路段車流做好疏導(dǎo),事故應(yīng)急處置到位,救援過(guò)程未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。全面研究道路交通安全形勢(shì),仔細(xì)分析近年來(lái)道路交通事故和交通違法行為發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn),深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),采取積極有效的措施及時(shí)整改,切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)車輛、重點(diǎn)違法的監(jiān)管,堅(jiān)決遏制類似事故再次發(fā)生,全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序?!奔暗?0條“上卡子時(shí),每釜不低于10個(gè)卡子,并且每個(gè)卡子擰緊、擰均勻。作業(yè)場(chǎng)地狹小,一旦出現(xiàn)緊急情況,工人無(wú)法有效規(guī)避。18:40分,新饋電和真空開關(guān)到位。起火原因和責(zé)任人不明。我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨?,但現(xiàn)已排除了這一可能性,因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù),而避雷裝置也定期接受檢查和維修。不準(zhǔn)弄虛作假,隱瞞事故真相。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。調(diào)整充實(shí)后的國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門單位和地方的負(fù)責(zé)人組成,聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)<?,邀?qǐng)了最高人民檢察院派員參加。凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故,公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。這表明,起火原因很可能來(lái)自外部,而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。重要配電點(diǎn)專人專管,制定專項(xiàng)的巡查和檢修計(jì)劃,加強(qiáng)日常巡檢工作。17:40分,拆除損壞的電纜,并重新做頭。并且定期對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。三、事故責(zé)任劃分及處理:,違規(guī)擅自加壓,且釜蓋上卡子數(shù)量不足,導(dǎo)致事故發(fā)生。我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會(huì),會(huì)議對(duì)事故情況進(jìn)行通報(bào),要求加強(qiáng)道路旅客運(yùn)輸車輛及從業(yè)人員管理。同時(shí)將事故上報(bào)公司,公司安全經(jīng)理XXX協(xié)同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時(shí)許趕赴現(xiàn)場(chǎng)后,聯(lián)系保險(xiǎn)公司進(jìn)行定損。核載180KG。面對(duì)五邊在大雨中飛行,能見度差,看不清道面這一特殊情況,機(jī)組配合不好,沒有人報(bào)飛行高度、速度和有關(guān)數(shù)據(jù),這樣就使機(jī)長(zhǎng)失去了重要的參考依據(jù)。由于處置錯(cuò)誤,致使飛機(jī)又連續(xù)產(chǎn)生兩次跳躍。(2)據(jù)在該機(jī)前3分鐘落地的深航822航班機(jī)長(zhǎng)反映:雷達(dá)上看平州至石龍有一條“紅區(qū)”(雷雨區(qū)),寬10~20海里。前起落架:收放作動(dòng)筒桿斷,前輪轉(zhuǎn)彎作動(dòng)筒拉桿折斷,左輪脫落,右輪胎爆破。21:00天氣實(shí)況:290度風(fēng)7米/秒,能見度1500米,33號(hào)跑道方向跑道視程1400米,中陣雨,1~2個(gè)量積雨云1200米,5~7個(gè)量云1200米,溫度23℃,露點(diǎn)23℃,場(chǎng)壓1010HPA。在約1230米250米的范圍內(nèi),飛機(jī)殘骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及兩側(cè)草地上。距跑道南端801米中心線附近,發(fā)現(xiàn)前起落架左輪輪轂內(nèi)環(huán)(邊緣呈不規(guī)則斷裂)。塔臺(tái)告訴機(jī)組“五邊雨比較大,看見跑道叫”。進(jìn)跑道后,距跑道南端388.5米,發(fā)現(xiàn)第一塊輪胎小碎片。飛機(jī)中部和右大翼后緣嚴(yán)重?zé)龤?,該處距跑道北端1200米,在跑道中心線或側(cè)105.7米附近有前起落架、襟翼片、縫翼碎片、行李架、客艙座椅等散落物;機(jī)身前段長(zhǎng)度12米,局部破損,有翻滾但無(wú)燃燒痕跡,機(jī)頭朝北,駕駛艙局部變形,儀表板及中央操縱臺(tái)有大量泥漿,起落架手柄在中立位,機(jī)頭下部凹陷,氣象雷達(dá)天線下部向后彎曲。通過(guò)艙音記錄分析和向同機(jī)組乘務(wù)員了解,在飛行過(guò)程中機(jī)組成員身體無(wú)異常,排除機(jī)組空中失能。發(fā)動(dòng)機(jī):左發(fā)燃油濾、滑油濾干凈正常,大部分風(fēng)扇葉片折斷或彎曲。(2)本次航班所有旅客、行李、貨物都按規(guī)定進(jìn)行了安全檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何違禁物品,排除易燃易爆危險(xiǎn)品裝機(jī)的可能。3英尺/秒,接地時(shí)垂直過(guò)載達(dá)2.49G,并產(chǎn)生了第一次跳躍,使飛
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