【正文】 3．手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（5)“※/E”：表示清潔灌腸后大便多次。（四）脈搏畫法：。5．住院周數、頁數。（五）詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到小時、分鐘，根據病情變化隨時記錄。（三）病情欄內記錄（表格內容欄）：應將觀察到的客觀病情變化及時依日期時間順序記錄下來，如：生命體征、病情變化、異?；灲Y果、輔助檢查和相應治療，同時記錄所采取的護理措施及效果。一、臨床表現 突然出現嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現休克，嚴重者可出現心臟驟停。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當的運動和言語反應。平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加．心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500－3000ml.④更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。③從通氣良好的一側鼻腔插入，經后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據聲音大小，來調整病人頭的位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插入。2）急性心力衰竭：心力衰竭多發(fā)生于心肌梗塞時的最初幾天，合并感染、心律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。 恢復期的護理大面積燒傷創(chuàng)面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物（我們用美寶軟膏）應用，以預防疤痕，鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉。 按醫(yī)囑及時準確使用抗菌素，對病人進行嚴密隔離，嚴格限制陪護，加強病房消毒護理。 密切觀察生命體征及尿量：準確記錄24小時出入量。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進行審簽。對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。⑶書寫錯誤的修改方法書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據。即使觀察到了病情變化，也因專科理論不熟練，無法表達。 ①護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。一般的醫(yī)院都達不到這個標準。護士應掌握正確采集病史的方法。：⑴內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節(jié)多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5次/分等，出現這種情況是非常不應該的，臨床應予杜絕。⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。祿勸縣人民醫(yī)院護理部周應蘭2012年10月9日第三篇：危重病人護理常規(guī)概括：重癥監(jiān)護病房任務、設備與人員、危重病情監(jiān)測、心搏驟停與心肺腦復蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發(fā)性損傷急診醫(yī)護常規(guī)、水、電解質紊亂及酸堿平衡失調、環(huán)境因素及其他意外急癥重點是昏迷病人護理：（一）臥位：平臥位，頭偏向一側，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。根據上述原則及病情需要，我們嚴格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環(huán)等變化，準確記錄出入量，根據尿量調節(jié)補液速度和補液量，給病人留置導尿，經積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。每日清洗并煮沸消毒內套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。②術者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側伸入，把舌推至左側，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質及氣味，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生，并給予相應處理。此時心室肌完全喪失了收縮功能。③每3060分鐘測血壓一次，應維持在8090/5060MMHG，血壓測不到，應協(xié)助醫(yī)生查明原因。不出現自發(fā)性言語，自發(fā)性運動比較少見。預防并發(fā)癥：1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。危重患者護理記錄包括：隨時需搶救、各種復雜或新開展的大手術患者、各種大手術后需嚴格臥床休息生活不能自理、生活可以自理但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。（十一）護士簽名欄內簽全名并蓋章。（三）體溫畫法：1．時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。2．用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫增加項目于空格欄內，如嘔吐量、腹圍等。記錄單書寫一式二份。入院當天應有血壓、體重的記錄。計算機打印時體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標記。（2)如在10天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。（九）日間結束時用一藍橫線標識，在藍橫線下項目欄中寫：“日間小結”，日間小結時間以各醫(yī)院交接班時間為準，小結日間出入量和生命體征記錄，須有值班者簽名并蓋章。危重患者記錄時間以分鐘為基礎進行記錄。4）強心：。嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。對痛覺刺激呈現防御性的回避動作。復蘇后的處理：①設專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。這一類型在心跳驟停中約占80%。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。氣管插管護理常規(guī)一、用物插管鉗、喉鏡、根據病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2％利多卡因。吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進餐后的氧氣吸入。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。護士的職責在于具體安排和調節(jié)各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協(xié)助醫(yī)生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關的記錄不能出現相互矛盾的情況。⑴內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節(jié)多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如17:30病人發(fā)熱，℃，給予溫水擦浴，應記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應把體溫作為重點觀察和記錄的內容。④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處臵時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次。③發(fā)現病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護理措施。但卻不考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。病人護理記錄的書寫要點歸納、