【正文】 內(nèi)容 總結(jié)大量 輸 血與 創(chuàng)傷 復(fù) 蘇 。v 大量 輸 血是 搶 救 嚴 重 創(chuàng)傷 患者的重要措施 ，但大量 輸 入 濃縮紅細 胞的同 時 也可 導(dǎo) 致凝血因子的稀 釋 ，并且降低凝血功能——Coats TJ,Brazil E, Heron M, et al. Impairment of coagulation bymonly used resuscitation fluids in human volunteers[J]. EmergMed J,2024,23 11 :846849LOGO第六十五 頁 ，共七十五 頁 。v Whole blood based massive transfusion protocal v 500ml unit of fresh whole blood in tone of cpd anticoagulane solution Ht 3343% plt 130,000350,000 /microliterv coagulation factor activity86%LOGO第六十 頁 ，共七十五 頁 。 因此急性 創(chuàng)傷 性凝血病限制 輸 入量。v 增加 CO， 提高攜氧能力， 糾 正酸中毒v RBC釋 放血小板活性因子， Ht增高，血液粘稠度增 v 加。早期 創(chuàng)傷 復(fù) 蘇v 傷員 正在出血： v 優(yōu) 先治 療 明確出血部位，控制出血v 出血部位明 顯 ，但 難 以控制〔急 診 肝切除〕v 隱 性出血 〔 嚴 重骨盆 創(chuàng)傷 〕v 彌漫出血〔凝血病引起微小血管出血〕v 較 大血管出血 外科方法止血v 微血管出血〔 oozing〕外科手 術(shù) 不能止血LOGO第四十 頁 ，共七十五 頁 。 Fg, fibrinogen。 急性 創(chuàng)傷 性凝血病 啟 動 因素v 低 組織 灌注v 引 發(fā) 蛋白 C凝血 酶 〔 PCTM)系 統(tǒng)過 度活化v 不是凝血因子的消耗。v 術(shù) 中 診 斷： 閉 合性腹外 傷 脾破裂 肝破裂 腹膜后巨大血 腫 并彌漫性腹膜炎 失血性休克行脾切除、膽囊切除、肝破裂修 補 、腹腔引流 術(shù) 。 血 鉀 mmol/L 血 鈉 LOGO第十 頁 ，共七十五 頁 。LOGO第三 頁 ，共七十五 頁 。v 雙下肢 X線 片示：右股骨骨折 右 脛 腓骨開放粉碎骨折 右第五跖骨骨折 左股骨 頸 骨折 v 腹部 CT示：肝挫裂 傷 。v 轉(zhuǎn) 入重癥醫(yī)學(xué)科后v 繼續(xù)輸紅細 胞、血 漿 及大量 補 液治 療 ，入院后共 輸濃縮紅細 胞 42單 位，血 漿 3300ml，冷沉淀 12單 位，血小板 1人份。 術(shù) 中出血 約4500ml， 術(shù) 后生命體征不 穩(wěn) 定，重癥 監(jiān)護 科治 療 。v tPA增加， PAII減少〔 纖 溶 酶 原激活 劑 抑制物〕， 產(chǎn) 生原 發(fā)性 纖 溶亢 進 。 Plt, platelets。 早期 創(chuàng)傷 復(fù) 蘇 〔 19752024〕v 后期手 術(shù) 后并 發(fā) 癥死亡率下降。 RBC向血管中心集中，血小板與凝血因子被 邊緣v 化。LOGO第五十三 頁 ，共七十五 頁 。v Whole blood based massive transfusion protocal v 需要有效的后勤保障體系。低體溫v 低體溫是指體表溫度 35℃ ，在 創(chuàng)傷時 很多原因可以 導(dǎo) 致低體溫發(fā) 生v Johnston等 發(fā)現(xiàn) 在沒有稀 釋 的情況下，體溫在 35℃ 時 所有凝血因子均降低 ,在此溫度 時 FⅪ 和 FⅫ 只有 65%的功能，在 32℃ 時 它 們 的活性分 別 降低到 17%和 32%——Johnston TD, Chen Y, Reed RL. Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficiencies[J]. J Trauma,1994, 37 3 :413LOGO第六十六 頁 ，共七十五 頁 。 LOGO。LOGO第七十四 頁 ，共七十五 頁 。血液稀 釋v 當大量使用不含凝血因子的晶體液復(fù) 蘇 或膠體復(fù) 蘇時 可 導(dǎo) 致血液稀 釋 ， 進 一步加 劇 凝血??；同 時補 充 過 多膠體 還 可以直接影響凝血 塊 的形成和 穩(wěn) 定性 。v Whole blood based massive transfusion protocal v ——1u PBC(335ml) Ht 55% v ——1u platelets Concentrate 〔 50ml〕v platelets 1010v 1u FFP(275ml) coagulation factor activity80%660ml， Ht 29%Platelets 88000/microliter loagulation factor activity 65% LOGO第五十九 頁 ，共七十五 頁 。 產(chǎn) 生稀 釋 效 應(yīng) ，不含凝血因子和血小板。早期復(fù) 蘇 輸 PRBCS v 早期復(fù) 蘇 ， 輸 RBC理由〔正方意 見 〕：v 改善缺血 組織 的氧 輸 送。創(chuàng)傷 性復(fù) 蘇 治 療v 復(fù) 蘇 治 療 已 經(jīng)發(fā) 生休克 重建正常生理學(xué)v 分兩期： 早期復(fù) 蘇 后期復(fù) 蘇LOGO第三十九 頁 ，共七十五 頁 。 PCC, prothrombin plex concentrate。LOGO第二十二 頁 ，共七十五 頁 。v入院 診 斷： 閉 合性腹外 傷 并彌漫性腹膜炎 閉 合性胸外 傷 血氣胸 肋骨骨折 皮下血 腫 失血性休克LOGO第十五 頁 ，共七十五 頁 。v 心肌 酶 示： 肌酸激 酶 1359 U/L 肌酸激 酶 同工 酶 168 U/L 乳酸脫 氫 酶 4476 U/L 。左小腿后 側(cè) 開