【正文】 內(nèi)容總結(jié) 水 腫 Edema。 四、心臟神經(jīng)官能癥 本病的診斷須先排除器質(zhì)性心臟病，另外還須注意本病有時伴隨器質(zhì)性心臟病，診斷時必須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行詳細(xì)的分析判斷，以了解器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重程度以及心臟神經(jīng)官能癥所占據(jù)的成分。心電圖及其他檢查均正常診斷不難成立。 ? 心悸伴暈厥或抽搐： 可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫抖或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 ? 腳氣性心臟病，因維生素 BI缺乏，周圍小動脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血量增多，心臟工作量增加，也可以出現(xiàn)心悸。 確定是何種發(fā)紺，尤其是中心性還是周圍性發(fā)紺。 5． 病人假設(shè)為育齡女性 ， 那么應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期關(guān)系 。 1． 發(fā)病年齡 、 起病時間 ， 發(fā)紺出現(xiàn)快慢 。能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)也能引起硫化血紅蛋白血癥，但必須在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。如膿毒血癥。 B、心性混合性發(fā)紺：由于心與大血管之間存在異常通道，局部靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，即經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動脈血中，如分流通量超過心輸出量的 1/3時即可引起發(fā)紺。 1．血液中復(fù)原血紅蛋白增多 真性發(fā)紺 〔 1〕中心性發(fā)紺： 此類發(fā)紺是由于心、肺疾病導(dǎo)致SaO2降低引起。 ?發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、頰部與甲床等處較為明顯，易于觀察。 ? 胃食管返流疾病：有時臨床表現(xiàn)與冠心病難以鑒別，診斷時注意：①胸痛發(fā)作多于飽餐后，臥位加重；②予制酸劑 (雷尼尼替丁等 )、促進(jìn)胃動力藥〔西沙比利等〕治療后可緩解；③ 24小時食管PH監(jiān)測法可與心源性胸痛鑒別。 ? 肺血管疾病： 肺栓塞 ： 發(fā)病急 、 呼吸困難 、 劇烈胸痛 ， 心絞痛樣或胸膜炎樣 ， 咯血 、 紫紺 ， 血壓下降 ， 休克甚至死亡 ， 放射性核素肺顯像及肺 A造影可確診 。 4)返流性食管炎臥位時疼痛加劇；服用制酸 劑及促進(jìn)胃腸動力藥物后可改善。如： 帶狀皰疹沿一側(cè)肋間 N分布，不越過體表中線；非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯高位〔第一、二〕肋軟骨，局部疼痛壓痛，但無紅腫、發(fā)熱。 胸痛的病因與發(fā)病機(jī)制 第二十五頁，共一百二十五頁。 〔 5〕其他原因的全身性水腫 a. 粘液性水腫 b. 經(jīng)前期緊張綜合癥 c. 藥物性水腫 d. 特發(fā)性水腫 e. 血管神經(jīng)性水腫 第十八頁，共一百二十五頁。 【 發(fā)生機(jī)制 】 保持平衡的主要因素有： 1． 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 2． 血漿膠體滲透壓 3． 組織間隙機(jī)械壓力 4． 組織液的膠體滲透壓 第三頁，共一百二十五頁。 晨起重，眼瞼、顏面水腫，繼而開展到全身 第十二頁，共一百二十五頁。 第二十一頁，共一百二十五頁。 例如： 心絞痛 可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸或左面頰部 — 誤認(rèn)為牙痛 第三十二頁，共一百二十五頁。 第三十七頁，共一百二十五頁。 第四十四頁，共一百二十五頁。 ? 心包炎：纖維蛋白性心包炎。如出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，不管其胸痛程度以及有無高血壓或心絞痛病史，應(yīng)警惕心肌堵塞可能；有高血壓或動脈粥樣硬化病史者突然出現(xiàn)劇烈撕裂樣胸痛，放射至背部腹部或腰部，應(yīng)考慮夾層動脈瘤可能。 ?當(dāng)毛細(xì)血管血液的復(fù)原血紅蛋白量超 50g/L〔血氧未飽和度 vol%時〕，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。 ? COPD：具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性開展。本病與法樂四聯(lián)癥不同之處在于并無肺動脈口狹窄。 2．血液中存在異常血紅蛋白衍化物 (1)高鐵血紅蛋白血癥： Fe2+→Fe3++Hb→ 高鐵血 紅蛋白 (無攜氧功能 )， 30g/L→ 發(fā)紺；常由具氧化性質(zhì)藥物〔伯氨喹啉、亞硝酸鹽、磺胺類、苯胺等〕中毒引起。 五、問診要點(diǎn) 第八十二頁，共一百二十五頁。 4． 如無心 、 肺表現(xiàn)發(fā)病又較急 ， 那么應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、 化學(xué)物品 、 變質(zhì)蔬菜 ， 和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史 。 2． 發(fā)紺分布與范圍 ， 是周身性抑或局部性 ， 如為周身性 ， 那么當(dāng)詢問有無心悸 、 氣急 、 胸痛 、 咳嗽 、 昏厥 、 尿少等心 、肺疾病病癥 。 ?每次心搏出量大 ?心律失常：心律不齊如早搏 (期前收縮 )，在一個較長的代償期之后的一次心室收縮，往往強(qiáng)而有力，此時也常使患者感到心悸。多見于青壯年女性。 陣發(fā)性心動過速包括室上性和室性兩種，前者常見于無器質(zhì)性心臟病者，用壓迫眼球或頸動脈竇的方法可使其中止發(fā)作；而后者多見于器質(zhì)性心臟病患者，且上述方法無效。診斷根據(jù)典型的病癥結(jié)合血糖測定及進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖后很快恢復(fù)而確診。 非凹陷性水腫 第一百一十八頁，共一百二十五頁。食管旁裂孔疝 第一百二十五頁，共一百二十五頁。 思考題 ? ?有哪些代表性疾病 ?胸壁疼痛、心絞痛、胸膜炎、胃食管返流癥引起的的胸痛各有何特點(diǎn)？ ? ？中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺有何區(qū)別？ ? 3. 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別；心悸的病因有哪些？ 第一百一十六頁，共一百二十五頁。查體可見患者面色蒼白，呈貧血貌，心率增快心音增強(qiáng)，心尖部及肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，亦可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動水沖脈等周圍血管征。 心動過速 心動過速中常見的為陣發(fā)性心動過速，其特點(diǎn)為突然發(fā)作、突然中止可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等，心律一般為規(guī)那么的、快速的心率常在 160一 220次／ min之間。 第九十八頁，共一百二十五頁。 第九十一頁，共一百二十五頁。 第八十七頁，共一百二十五頁。 2． 發(fā)紺分布與范圍 ， 是周身性抑或局部性 ， 如為周身性 ， 那么當(dāng)詢問有無心悸 、 氣急 、 胸痛 、 咳嗽 、 昏厥 、 尿少等心 、 肺疾病病癥 。 〔 3〕 急性起病伴意識障礙和衰竭表現(xiàn) ， 見于某些藥物或化學(xué)物質(zhì)急性中毒 、 休克 、 急性肺部感染等 。后者皮膚冰冷，按摩后紫紺可消退。 第七十二頁，共一百二十五頁。 ? 疾病舉例： ? ARDS：由于肺內(nèi)或肺外因素導(dǎo)致急性的進(jìn)行性的呼吸衰竭，病理生理改變以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加，通氣 /血流比例失調(diào)為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫，難以糾正的低氧血癥。當(dāng)動脈血氧飽和度〔 SaO2〕 66%時，相應(yīng)動脈血氧分壓〔 PaO2)己降低至 34mmHg的危險水平。常規(guī)檢查：胸片、心電圖，必要時心超，心肌酶學(xué)，胸部 CT或 MR，肺動脈造影。 第四十九頁，共一百二十五頁。 ? 軟組織損傷：胸部挫傷、胸肌勞損，局部有觸痛，痛區(qū)在肌肉分布區(qū)域。 胸痛性質(zhì)： 1)帶狀皰疹：刀割樣或灼痛，劇烈； 2)食管炎 (多為胃酸返流引起 )：燒灼樣； 3)心絞痛：壓榨樣或窒息性悶痛；心梗更 為劇烈伴瀕死感； 4)干性胸膜炎：撕裂樣及鋒利刺痛。 【胸痛的發(fā)生機(jī)制】 刺激因子 肋間神經(jīng)感覺纖維 支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)感覺纖維 支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維 膈神經(jīng)感覺纖維 大腦皮質(zhì)的痛覺中樞 胸痛 第三十一頁，共一百二十五頁。 4． 水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征 。 〔 2〕腎源性水腫〔 renal edema〕 可見于各型腎炎和腎病 第十頁，共一百二十五頁。 產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為： 1． 鈉與水的潴留 2． 毛細(xì)血管濾過壓升高 3． 毛細(xì)血管通透性增高 4．血漿膠體滲透壓降低 5. 淋巴回流受阻 第五頁，共一百二十五頁。 第十九頁，共一百二十五頁。 ?因痛閾個體差異性大，故胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致 ?胸痛常見病因 第二十