【正文】 ? 〔五〕外科治療 ? 〔六〕血管內(nèi)治療：參見(jiàn)第八章 第三十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? (2)其它抗血小板制劑 ? 已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白 IIb／ IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。但對(duì)急性期抗凝治療多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓的時(shí)間窗可以適當(dāng)放寬。血管再通率明顯提高，但是顱內(nèi)出血增加。 ? ⑨不要太早放置鼻留管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。 ? 禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫 39176。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，防止組織形成壞死。提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或 AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價(jià)值，但 PET的費(fèi)用和操作問(wèn)題限制了其臨床的應(yīng)用。 第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? 腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。 ? (1)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) ? 頭顱 CT平掃是最常用的檢查。 第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)： ? 完全前循環(huán)梗死 (TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈 (McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 (意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等 )； 同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位 (面、上肢與下肢 )較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和 (或 )感覺(jué)障礙。 ? (一 )內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控 (參見(jiàn)第九章 ) ? (二 )抗腦水腫、降顱高壓 (參見(jiàn)第九章 ) ? (三 )改善腦血循環(huán) ? 腦梗死是缺血所敵，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。 ? 2) 靜脈溶栓 ? (1) 尿激酶 ? 我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病 6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為 2— 8mg/min。 第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。 第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? 建議： ? (1) 腦梗死早期 (特別是 12小時(shí)以內(nèi) )可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖維治療。 第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、 NMDA受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、 GABA沖動(dòng)劑、氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過(guò)氧化酶抑制劑、 ICAM1單克隆抗體在動(dòng)物試驗(yàn)有一定效果，但臨床療效尚無(wú)定論。最近有 —些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù) (GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。 ? 建議： ? (1) 多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早〔最好 48小時(shí)內(nèi) )開始使用阿司匹林。 ? (2) 低分子肝素 (Low Molecular Weight， LMW) ? 國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。 ? 降纖治療 ? 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。r— prouK治療血管再通達(dá) 66％，對(duì)照組 18％ (P＜ )。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有： ? ①第一次頭顱 c T已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? (2) 開始治療應(yīng)該在病癥出現(xiàn) 3— 6小時(shí)之內(nèi)。為椎－基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。灌注加權(quán)成像 (PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。 第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? (4) 血管影像 ? 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)到達(dá)了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)