【正文】 內(nèi)容總結(jié) ICU常見真菌感染部位的診斷和治療。于移植前 2～ 3周開始服藥，至植入后 6個月； ? 假設(shè)持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)。 定植到入侵的轉(zhuǎn)化 :主要取決于定植菌數(shù)量 /毒力 與其它菌群的拮抗 低負載菌量 真菌 對 PAMPs的免疫應(yīng)答 病原體相關(guān)分子模式 (Pathogenassociated molecular patterns,PAMPs)是存在于低等微生物或其細胞壁上的一些保守成分 高負載菌量 巨噬細胞 樹突狀細胞 菌絲 防御素類 定植 入侵 Gow NA et al. Nat Rev Microbiol. 2024 Dec 12。 有臨床表現(xiàn)及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿癥 無病癥念珠菌尿：多為良性 無危險因素的病人 有危險因素的門診病人 有危險因素的住院病人 有病癥念珠菌尿： 尿道炎 前列腺炎 膀胱炎 輸尿管真菌球 原發(fā)性腎念珠菌病 血源播散性念珠菌病 (累及腎 ) 危險因素 糖尿病 腎移植 高齡 留置導(dǎo)尿管 女性 伴細菌尿 延長住院期 泌尿道先天畸形 入住 ICU 泌尿道結(jié)構(gòu)異常 使用廣譜抗生素 尿停滯 膀胱功能障礙 腎結(jié)石 Fisher JF, et al. Clin Infect Dis. 2024 May。 “痰液檢出念珠菌〞一定是念珠菌定植么？ 不一定 第二十三頁，共五十六頁。 ? 擬診 IFI ? 至少符合 1項危險〔宿主〕因素，具備 1項微生物學檢查的陽性結(jié)果，或者具有可能感染部位的 1項主要或 2項次要臨床特征。 ICU中的侵襲性念珠菌感染 伴念珠菌血癥的侵襲性念珠菌病 87人 (%) 單純性 念珠菌血癥 107人 (%) 非念珠菌血癥的侵襲性念珠菌病 77人 (%) Leroy O, er al. Crit Care Med 2024。animation des Candidoses invasives， 侵襲性念珠菌感染的麻醉及管理分析 ) 覆蓋法國 180所 ICU ICU的 30%40% 第五頁，共五十六頁。 ICU念珠菌屬感染的菌株分布 271名念珠菌病患者中，共別離出 305株菌株 其中， 10%的患者存在多種念珠菌種的感染 ： ? 有 28名患者檢出 2種不同的念珠菌菌種； ? 有 3名患者檢出 3中不同的念珠菌菌種。37(5):16128. 根據(jù)首次念珠菌陽性標本的來源 (來源于血液、腹膜液或其他部位 )及臨床數(shù)據(jù)，侵襲性念珠菌感染分三類： ?單純性念珠菌血癥 ：至少有 1次血培養(yǎng)陽性但無任何特定的感染灶； ?伴念珠菌血癥的侵襲性念珠菌病 ：至少有 1次血培養(yǎng)陽性，同時有一個來自特定感染灶無菌部位采集到的陽性標本； ? 非念珠菌血癥的侵襲性念珠菌病 ：有 1次來自特定感染灶無菌部位采集到的陽性標本，但無血培養(yǎng)陽性結(jié)果。 第十七頁，共五十六頁。 痰標本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能 痰標本采集本身就存在諸多可能被污染的情冴 標本丌合栺 (即污染 ) 痰標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染 定植 念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部 無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌 感染 在重癥醫(yī)學科，真菌感染已經(jīng)較為常見，重癥醫(yī)學科的醫(yī)師 認為“痰檢出念珠菌”一定是定植菌的觀念是丌全面的 臨床上，這種情冴往往易被忽略丏丌易防止 鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索 屢次送檢的意義 第二十四頁，共五十六頁。52 Suppl 6:S45766. 第三十五頁，共五十六頁。10(2):11222. 白念珠菌感染時，首先形成芽管，并借助于胞壁最外層的粘附素等結(jié)構(gòu)粘附于宿主細胞外表，之后芽管逐漸向芽生菌絲或菌絲相轉(zhuǎn)變，并穿入細胞內(nèi)生長 第四十五頁，共五十六頁。 ? 對實體器官移植受者， ? 術(shù)后可用氟康唑 100mg/d，或伊曲康唑口服液 200 mg/d ，預(yù)防真菌感染，療程視病情而定。有 3名患者檢出 3中不同的念珠菌菌種。 中華呼吸和結(jié)核雜志， 2024,34〔 2〕 第五十五頁，共五十六頁。 ? 對異體或自體 HSCT受者 ? 推薦口服 SMZTMP 2片， 1次 /d，預(yù)防性用藥。 決定微生物在宿主中定植的條件 ? 一是真菌必須先識別宿主細胞相應(yīng)的受體，不細胞發(fā)生作用而黏附于細胞上； ? 二是黏附后的真菌迚一步改變宿主環(huán)境而實現(xiàn)穩(wěn)定黏附 (即定植 ) 真菌定植 ( fungal colonization) ? 指在人體不外界相通的部位 如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位呈孢子狀態(tài)生長的真菌而并未損傷局部組織或出現(xiàn)病癥 上皮細胞 (皮膚 )念珠菌定植 呼吸道上皮細胞念珠菌定植 決定微生物能否在宿主中定植的條件 第四十四頁，共五十六頁。 “尿液檢出念珠菌〞對于哪些患者有意義？ 第三十四頁，共五十六頁。 ? 定植 部位真菌感染的診斷： 困難較大，難以區(qū)分污染、定植和 感染 腹腔感染 胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染 泌尿系統(tǒng) 前尿道為念珠菌定植部位，獲取合栺的深部組織標本要求較高 呼吸系統(tǒng) 口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌同樣丌能確診 痰液檢測 支氣管肺泡灌洗液檢測 尿液檢測 腹水檢測 ? 侵襲性念珠菌感染的診斷既丌能完全依賴于微生物學證據(jù)的獲得，又丌能脫離實驗室菌株的培養(yǎng)不藥敏結(jié)果的提示 第二十二頁，共五十六頁。 ? 臨床診斷 IFI ? 至少符合 1項危險〔宿主〕因素，具有可能感染部位的 1項主要或 2項次要臨床特征，并同時具備至少 1項微生物學檢查的陽性結(jié)果。 侵襲性念珠菌病譜 易感宿主 念珠菌血癥 侵及器官 脾 腦 眼 肺