【正文】 ? (5)缺血性腦卒中或 TIA患者，盡可能接受 24 h的動態(tài)心電圖檢查。 DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。 ? 推薦意見：〔 1〕病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物〔 Ⅰ 級推薦， C級證據(jù)〕；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。另一項腦卒中后早期使用鎂劑的試驗〔 FAST～ MAG〕正在進行。 ? 5．?dāng)U容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分 RCT支持擴容升壓可改善預(yù)后。 3h內(nèi)進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組 90 d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但病癥性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。阿司匹林 (25 mg)＋緩釋型雙嘧達莫 (200 mg)2次 /d或西洛他唑 (100 mg)2次 /d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物 (Ⅱ級推薦， B級證據(jù) )。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤 (I級推薦； B級證據(jù) )。 〔 l〕靜脈溶栓： ? 推薦意見 ： ? (1)對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi) (I級推薦， A級證據(jù) )和 3～ 4．5 h(I級推薦， B級證據(jù) )的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證 (見表 2， 3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。目前公認應(yīng)對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù) RCT。 (2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 〔六〕診斷流程 ? 急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下 5個步驟： ? 〔 1〕是否為腦卒中？排除非血管性疾病。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒〔 TCD〕、磁共振血管成像〔 MRA〕、 CT血管成像〔 CTA〕和數(shù)字減影血管造影〔 DSA〕等。 急性期診斷與治療 〔一〕病史和體征 ? 1．病史采集：詢問病癥出現(xiàn)的時間最為重要。 ? 急性缺血性腦卒中〔腦梗死〕是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的 60%80%。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。 DWI在病癥出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時問，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn) MRI更敏感。 〔五〕病因分型 ? 對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。 第十三頁，共五十二頁。可靜脈輸注 0． 9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。 第十九頁，共五十二頁。 ? 橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進展可參見急性期腦梗死介入指南。 口服抗血小板藥物在非心源性 缺血性腦卒中或 TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用 ? 推薦意見： (1)對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生 (Ⅰ級推薦， A級證據(jù) )。抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被病癥性顱內(nèi)出血增加所抵消。 ? 此外巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。 〔二〕神經(jīng)保護 ? 理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物〔神經(jīng)保護劑〕可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。 第四十二頁，共五十二頁。〔 2〕吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進食〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行 PEC進食〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。 第四十七頁，共五十二頁。 ? (4)伴有心房顫抖的缺血性腦卒中或 TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機。 內(nèi)容總結(jié) 中國急性缺血性腦卒中診治指南?！?2〕對于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕?！?2〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 〔三〕癲癇 ? 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%33%，晚期發(fā)生率為 3%～ 67%。 ? 推薦意見：神經(jīng)保護劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實〔 Ⅰ 級推薦， B級證據(jù)〕。〔 2〕對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 ? 推薦意見 ： ? (1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 (I級推薦， A級證據(jù) )。 ? (3)發(fā)病在 24 h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險 (ABCD2評分 ≥4分 )的急性非心源性 TIA或輕型缺血性腦卒中患者 (NIHSS評分 ≤3分 )，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 21 d(Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險。 第二十四頁，共五十二頁。使用方法：尿激酶 100萬～ 150萬 IU，溶于生理鹽水 100～ 200m1，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應(yīng)如表 5嚴(yán)密監(jiān)護患者 (Ⅱ級推薦， B級證據(jù) )。 ? 推薦意見：〔 l〕血糖超過 mmol/L時給予胰島素治療。 ? 〔三〕體溫控制 ? 〔 1〕對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 ? 〔 4〕能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證〔見溶栓中相關(guān)內(nèi)容〕。以 DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)， MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%100%。 ? 3．可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。 第二頁，共五