【正文】 內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告,延期聘任中級職稱。對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。(2)專項檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。(2)二級質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心針、呼吸機、除顫機應(yīng)用等,應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。二、門診病歷書寫基本要求及說明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點制定。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天。(11)麻醉記錄單。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時間,死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時間應(yīng)確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元?！?每份扣150元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。(1)一級質(zhì)控由科室診療小組完成。(十)留觀記錄:應(yīng)在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名。(五)治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷,決定需進(jìn)行的檢查、治療。24小時出院記錄:,是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情