第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書(shū)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書(shū)：(專(zhuān)業(yè)版)
【正文】 該人員已辦理醫(yī)保卡、社?？? 無(wú)醫(yī)?？ɑ蛏绫？?，請(qǐng)將清算資金劃入以下銀行賬戶(hù)：①開(kāi)戶(hù)銀行：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍②開(kāi)戶(hù)名稱(chēng)：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍③開(kāi)戶(hù)銀行行號(hào)：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍④銀行賬號(hào)：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍本申請(qǐng)人或代辦人聲明：所提供的銀行賬戶(hù)信息真實(shí)有效，否則所造成的一切后果由本申請(qǐng)人或代辦人承擔(dān)。特此簽名 月 工資預(yù)支條 職員現(xiàn)向藥店負(fù)責(zé)人預(yù)支工資元。 下列人員參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)： （一）非本市戶(hù)籍的在職人員； （二）由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶(hù)籍退休人 員； （三）具有本市戶(hù)籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員。）“工傷保險(xiǎn)管理部門(mén)”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)管理的部門(mén)。 申請(qǐng)人或代辦人（簽字）： 單位公章： 年月日 第7頁(yè) 共7頁(yè)。 二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫(xiě)，其他類(lèi)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫(xiě)。 繳納基本醫(yī)
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1