第一篇：醫(yī)療保險申請書個人醫(yī)療保險申請書：(專業(yè)版)
【正文】 該人員已辦理醫(yī)?？?、社保卡 無醫(yī)?？ɑ蛏绫？?，請將清算資金劃入以下銀行賬戶：①開戶銀行：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍②開戶名稱：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍③開戶銀行行號：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍④銀行賬號：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍本申請人或代辦人聲明：所提供的銀行賬戶信息真實有效，否則所造成的一切后果由本申請人或代辦人承擔。特此簽名 月 工資預支條 職員現向藥店負責人預支工資元。 下列人員參加住院醫(yī)療保險： （一）非本市戶籍的在職人員； （二）由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人 員； （三）具有本市戶籍，領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員。）“工傷保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內部設立或指定的負責工傷保險定點管理的部門。 申請人或代辦人（簽字）： 單位公章： 年月日 第7頁 共7頁。 二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。 繳納基本醫(yī)
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