【正文】 ②不可避免壓瘡（又稱難免壓瘡）定性會(huì)診。 病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外）。翻身及使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。 （2）壞死潰瘍期。好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。 對(duì)符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。（4）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。翻身及使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。 （3）淺度潰瘍期。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周?chē)吧畈拷M織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。 俯臥位時(shí)。病區(qū)護(hù)士對(duì)符合上報(bào)條件的患者填寫(xiě)壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長(zhǎng)，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動(dòng)、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說(shuō)明。 上報(bào)程序。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估表，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。壓瘡評(píng)估報(bào)告制度 ，入院2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用braden評(píng)估量表進(jìn)行初次評(píng)分，并將分值記錄到患者護(hù)理評(píng)估記錄單內(nèi)，如分值≤18分即為危險(xiǎn)預(yù)警患者。 難免壓瘡的界定 以下情況可確定為難免壓瘡： 基本條件：強(qiáng)迫體位如：昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏癱、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身；同時(shí)存在高齡、大小便失禁、高度水腫、白蛋白＜30g/l，極度消瘦5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的1項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。病區(qū)護(hù)士對(duì)符合上報(bào)條件的患者填寫(xiě)壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長(zhǎng)，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動(dòng)、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說(shuō)明?？谱o(hù)士長(zhǎng)接到上報(bào)后，及時(shí)到病區(qū)核實(shí)、檢查、提出指導(dǎo)意見(jiàn)并反饋、記錄檢查結(jié)果。好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。 四、治療： 原則。清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。 促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 病房醫(yī)療護(hù)理文書(shū)管理要求 醫(yī)療護(hù)理文書(shū)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。上報(bào)條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。 俯臥位時(shí)。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周?chē)吧畈拷M織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。 促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。病人需要手術(shù)、特殊檢查時(shí)需有工作人員攜帶病歷，用后及時(shí)放回原處。對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)傷口小組組織2人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見(jiàn)。病歷中各種表格均按順序排列，不得涂改、粘刮、撕毀或丟失，用后必須歸還原處。保持皮膚清潔干燥、床單元平整無(wú)皺折，對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。 c、創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。 側(cè)臥位時(shí)。 護(hù)士長(zhǎng)督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。（3）護(hù)理部隨時(shí)抽查，每季度全面檢查，有記錄、有反饋和改進(jìn)措施。保持皮膚清潔干燥、床單元平整無(wú)皺折，對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。 （2）壞死潰瘍期。好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。 上報(bào)程序。上報(bào)條件： （1）院外帶入壓瘡； （2）