【正文】 經(jīng)書面審核理賠申請(qǐng)材料 —— 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、船長(zhǎng)證明及投保單位事故證明，被保險(xiǎn)人騰富晉確系在境外發(fā)生意外傷害事故，并造成 39071 日元的醫(yī)療費(fèi)用。 ? 交流篇 “寄與度原理”在陳家康意外傷害險(xiǎn)理賠案中的應(yīng)用 [案情 ] 1996年 12月 21日，某保險(xiǎn)公司北京承保陳家康（男， 47歲，公汽二公司第二保修分公司工人）某保險(xiǎn)公司長(zhǎng)壽險(xiǎn) 1萬元附加意外傷害險(xiǎn) 5萬元。 ? 警示篇 深圳劉紹柏重大疾病險(xiǎn)涂改病歷案 1997年 11月 13日，某保險(xiǎn)公司深圳壽險(xiǎn)理賠室接業(yè)務(wù)員報(bào)案，稱投保重大疾病險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人劉紹柏于 11月 8日突發(fā)心肌梗塞。 [疑點(diǎn) ] 某保險(xiǎn)公司北京理賠人員經(jīng)書面審理本案，發(fā)現(xiàn)以下疑點(diǎn)： ?投保人為被保險(xiǎn)人的二姨，非其父母； ?本 保單生效日為 1月 1日， 而被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)間為保單生效之次日，且該日為法定休假日，倒簽單的可能性較大。 / 投保人因過失未履行如實(shí)告 因此，各機(jī)構(gòu)在處理違反告知義務(wù)案件的理賠實(shí)務(wù)中，應(yīng)當(dāng)首先判定投保人 /被保險(xiǎn)人的過錯(cuò)是故意抑或過失。為此，我們希望《某保險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)典型案例選編（內(nèi)部參考）》能傳達(dá)到諸位理賠人員及機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。 據(jù)來函稱，在理賠實(shí)務(wù)中發(fā)現(xiàn)住院安心保險(xiǎn)條款與健康險(xiǎn)理賠操作要點(diǎn)對(duì)于住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)的規(guī)定有沖突：住院安心保險(xiǎn)條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人每次住院天數(shù)需超過 15天者，須事先向保險(xiǎn)人提出書面申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)人同意后，保險(xiǎn)人方對(duì)超過 15天的住院天數(shù)部分給付住院醫(yī)療津貼，否則，保險(xiǎn)人對(duì)每次住院的住院醫(yī)療津貼給付以 15天為限；而健康險(xiǎn)理賠操作要點(diǎn)規(guī)定，被保險(xiǎn)人住院日數(shù)超過15 天，事先未提出書面申請(qǐng)或申請(qǐng)后未取得理 賠人員同意者，住院津貼給付日數(shù)等于（ 15— 3）天。 [分析 ] 由于公司業(yè)務(wù)發(fā)展過程中部分人群道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，加之保險(xiǎn)從業(yè)人員違規(guī)相助，很可能造成保險(xiǎn)騙賠的發(fā)生。但前后兩次的住院病案均仍在病區(qū)，還未轉(zhuǎn)入病案室，然而前一次的出院診斷中“ 高血壓 II期 ”變成了 I 期、“ 左室肥厚 ”已被去掉，既往病史中的高血壓指標(biāo)已被涂改成了正常的血壓指標(biāo)，“ 后每年測(cè)數(shù)次血壓，舒張壓 95mmHg ” 已被紅筆劃去。相對(duì)于某些機(jī)構(gòu)根據(jù)對(duì)方的“難纏程度”來確定協(xié)議給付比例，事故寄與度方法無疑是客觀的，也是科學(xué)的。 某保險(xiǎn)公司日照依此標(biāo)準(zhǔn)與投保人達(dá)成理賠給付協(xié)議，被保險(xiǎn)人騰富晉欣然接受。 陳 諾 點(diǎn) 評(píng) 本案的價(jià)值在于應(yīng)用渡邊富雄“寄與度理論”成功處理了意外傷害險(xiǎn)理賠案。在獲悉被保險(xiǎn)人手術(shù)成功出院后，再次查閱劉紹柏在心血管醫(yī)院的病案，進(jìn)一步確認(rèn)了高血壓病史。 [處理 ] 某保險(xiǎn)公司北京對(duì)本案依法予以拒付，并責(zé)其退保。可見， 未告知事項(xiàng)是否足以影響承保決定只是在過失情形下 解除合同的要件，而非保險(xiǎn)人責(zé)任免除的要件。其中，《政策篇》是總公司發(fā)布最新理賠政策的窗口；《警示篇》透過理賠案例提示壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)之風(fēng)險(xiǎn)； 《交流篇》則為核賠人提供創(chuàng)新的理賠思路及服務(wù)方式。在判定故意的前提下，本公司即可解約并不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；在判定過失的前提下，對(duì)于未告知 事項(xiàng)， 本公司經(jīng)證實(shí) 足以影響承保決定的應(yīng)當(dāng) 解約，嚴(yán)重影響保險(xiǎn)事故發(fā)生的則應(yīng)當(dāng) 拒付保險(xiǎn)金。 [查證 ] 經(jīng)詢問劉茜棠稱，此單是于 97年 12月31日晚由被保險(xiǎn)人楊雙鳳在其二姨家簽字并由