【正文】 ? 漏氣量低的患者拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好 拔管前評(píng)價(jià) —?dú)獾涝u(píng)估 ? 氣道保護(hù)能力 ? 吞咽功能 ? 咳痰能力 ? 痰液評(píng)價(jià) 咳嗽能力評(píng)價(jià) ? 吸痰管管刺激反射 +++ ++++ 能自主將痰液咳出管外 +++ 能咳至導(dǎo)管外露端 ++ 有嗆咳反射，但不見痰液 + 無(wú)嗆咳反射 5 連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽 4 更有力的咳嗽 3 有明顯的咳嗽聲響 2 較弱的咳嗽聲響 1 但無(wú)明顯的咳嗽聲響 0 咳嗽指導(dǎo)下，無(wú)咳嗽動(dòng)作 ? 主動(dòng)咳嗽能力 3 痰量 吸痰次數(shù) 1次 /2時(shí) 估計(jì)量 30ml/天 拔管步驟 ? 設(shè)備 拔管步驟 ? 告知病人，與其溝通 ? 備好氧療裝置 ? 病人半臥位或坐位 ? 負(fù)壓吸引氣囊上下的痰液 ? 松掉固定帶 ? 用人工呼吸機(jī)進(jìn)行數(shù)次深呼吸 ? 注射器抽出氣囊氣體 ? 深吸氣時(shí)拔出氣管導(dǎo)管 ? 安置氧療裝置 拔管后處理 ? 密切監(jiān)測(cè) ? 主訴、癥狀、體征 ? 心電監(jiān)測(cè) ? 輔助檢查 ? 血?dú)狻⑿仄? ? 拔管后呼吸支持方式選擇 ? 鼻導(dǎo)管、文丘里面罩、儲(chǔ)氧面罩、 NPPV ? 痰液引流 ? 胸部振動(dòng)與扣拍、指導(dǎo)性咳嗽 ? 指導(dǎo)患者呼吸方式、體位擺放 ? 再插管準(zhǔn)備 拔管后常見問(wèn)題及處理 ? 部分患者盡管恢復(fù)了自主呼吸，但需延遲拔管時(shí)間，主要原因： ①氣道保護(hù)能力尚未恢復(fù)，患者誤吸 ②損傷的上氣道發(fā)生阻塞 ③咳嗽反射能力較差，不能有效排出氣道分泌物 ? 并發(fā)癥： 喉部、會(huì)厭的保護(hù)功能低下，發(fā)生誤吸 喉頭水腫 氣管狹窄，大多數(shù)病人在拔管后三個(gè)月出現(xiàn) Weaning Algorithm 無(wú) 有 是 是 是 終止試驗(yàn) ,給予充分的通氣支持 ,積極查找試驗(yàn)失敗原因 . 行有創(chuàng)通氣 超過(guò) 24h? 進(jìn)行試驗(yàn)前評(píng)估 選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn) 持續(xù)時(shí)間進(jìn)行 SBT 是否通過(guò)試 驗(yàn)前評(píng)估 ? 是否行 SBT? 試驗(yàn)過(guò)程中有無(wú) 評(píng)估指標(biāo)異常 ? SBT成功 ,結(jié)合 臨床判斷指導(dǎo)撤機(jī) 第二天 病例討論 ? 診斷： 呼吸衰竭 吸入性肺炎、肺部感染、雙側(cè)胸腔積液 心功能不全 腔隙性腦梗死 插管入 MICU： 于睡眠中突然發(fā)作抽搐，持續(xù)數(shù)秒后抽搐停止，口吐白沫，意識(shí)不清，唇舌咬傷出血。 ④ 淺快呼吸指數(shù) (RSBI)即呼吸率 /潮氣量 (f/VT)105 次 /(min ( 2)對(duì)已經(jīng)拔管 ,但在 48 h內(nèi)發(fā)生急性呼吸衰竭 (ARF)的患者 ,以 N IV作為治療的選擇 ,以避免重插管 。120:375S– 395S. ERS,ATS et al. Eur Respir J 2023。 現(xiàn)狀 ? 歐美一些學(xué)會(huì)近年推薦的方法和方案 ,如 SBT的入選條件 ,正規(guī)做法以及判別成功和失敗的標(biāo)準(zhǔn) ,是否適用我國(guó)患者人群 ? ? 我國(guó)目前的臨床現(xiàn)狀為患者撤機(jī)基本上還依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和綜合判斷 ,雖然有許多撤機(jī)的方法 ,但沒(méi)有統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化 ? 特殊困難或長(zhǎng)期機(jī)械通氣人群的撤機(jī)方法研究是缺乏的 ,而這正應(yīng)是撤機(jī)研究的重點(diǎn) 機(jī)械通氣過(guò)程 入 ICU 開始 MV 撤機(jī)可行性 判斷 撤機(jī) 前評(píng)價(jià) SBT 拔管 再插管 出 ICU SBT： spontaneous breathing trial,自主呼吸試驗(yàn) 失敗 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2023。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2023。min) 1。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2023。 ? 拔管后 48 h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機(jī)械通氣 。 ? 漏氣量低的患者拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好 咳嗽能力評(píng)價(jià) ? 吸痰管管刺激反射 +++ ++++ 能自主將痰液咳出管外 +++ 能咳至導(dǎo)管外露端 ++ 有嗆咳反射，但不見痰液 + 無(wú)嗆咳反射 5 連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽 4 更有力的咳嗽 3 有明顯的咳嗽聲響 2 較弱的咳嗽聲響 1 但無(wú)明顯的咳嗽聲響 0 咳嗽指導(dǎo)下，無(wú)咳嗽動(dòng)作 ? 主動(dòng)咳嗽能力 3 痰量 吸痰次數(shù) 1次 /2時(shí) 估計(jì)量 30ml/天 ?謝謝！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 29: 1033–1056 拔管失?。? ? 原因： SBT失敗 還有上氣道阻塞及氣道分泌物過(guò)多等 ? 預(yù)測(cè)拔管失敗的因素： 分泌物過(guò)多 動(dòng)脈二氧化碳?jí)毫υ黾?(PaCO245 mmHg) 機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng) (72 h) 上氣道結(jié)構(gòu)異常 或既往曾有撤機(jī)失敗史等 ERS,ATS et al. Eur Respir J