【正文】 （ ★ ）6． 2． 1． 2評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．集體討論決定 重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用 等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。（二）有 主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（八） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)考評(píng)實(shí)例： 5． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 合患者實(shí)際情況實(shí)施 “以病人為中心 ”的護(hù)理，并 能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。評(píng)價(jià)要素與方法 （六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（三）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。評(píng)價(jià)要素與方法 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。（七） 藥劑科配設(shè)臨床藥師 ，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（四）有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。九、 感染性疾病 管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行 《 傳染病防治法 》 、 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范評(píng)價(jià)要素與方法 傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。評(píng)價(jià)要素與方法 八、 重癥醫(yī)學(xué)管理 與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。（ 3） 手術(shù)后感染例數(shù) （按 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ”的要求分類(lèi)）。評(píng)價(jià)要素與方法 （四） 規(guī)范院內(nèi)會(huì)診 管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。評(píng)價(jià)要素與方法 四、 臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一） 按照 《 外科 10個(gè)病種縣醫(yī)院版 臨床路徑 》 要求 開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 ，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī)制。（六） 定期 進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。評(píng)價(jià)要素與方法 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（ ★ ）考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。考評(píng)實(shí)例： 3． 1． 2． 1在 診療 活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度 ”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份， 確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?？荚u(píng)實(shí)例 ： 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。評(píng)價(jià)要素與方法 （三）根據(jù)門(mén)診就診 患者流量調(diào)配 醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的 總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案 ，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及 應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。6．有 應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)。（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能， 可提供 24小時(shí)急危重癥診療 服務(wù)。【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．臨床科室主任具有正高職稱(chēng) ≥90%。（三）開(kāi)展 健康教育、健康咨詢(xún) 等多種形式的 公益性社會(huì) 活動(dòng)。（二） 建立醫(yī)院應(yīng)急工作 領(lǐng)導(dǎo)小組 ，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院 應(yīng)急管理機(jī)制 。第二章 醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)要素與方法 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實(shí)施 多種 形式 的預(yù)約診療與分時(shí)段 服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行 中長(zhǎng)期預(yù)約。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與 具備資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、實(shí)例： 2． 3． 2． 1 加強(qiáng) 急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（ ★ ）實(shí)例： 2． 3． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有 專(zhuān)人負(fù)責(zé) 急診檢診、分診工作，有效分流 非急危重癥 患者。（二） 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或委托代理人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置 ，并獲得特殊案例 (一 ):從某醫(yī)院快速成長(zhǎng)中的科室科學(xué)化v現(xiàn)擁有固定資產(chǎn) ，開(kāi)放床位1800張。（二）公布投訴 管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式， 同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話(huà)。（五）執(zhí)行 《 無(wú)煙 醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》及 《 關(guān)于 2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙 的決定 》 。（三）接獲非書(shū)面的患者 “危急值 ”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者 必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 、 檢查 （驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可 提供醫(yī)師使用 ?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)評(píng)價(jià)要素與方法 改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 嚴(yán)格記錄，定期分析 ，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！?Ａ 】 符合 “B”，并根據(jù)對(duì)超過(guò) 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（五）按照 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 》 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作， 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。評(píng)價(jià)要素與方法 （三）患者麻醉前的 知情同意 ，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇， 并簽署知情同意書(shū)。2． 信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。十一、 康復(fù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南 》 和 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn) 》 ，能開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。評(píng)價(jià)要素與方法 （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度， 定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供 24小時(shí)急診影像服務(wù)。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)要素與方法 一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持， 具體措施落實(shí)到位。評(píng)價(jià)要素與方法 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 有質(zhì)量可追溯機(jī)制 。評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．根據(jù) 各專(zhuān)業(yè) 特點(diǎn)，有 細(xì)化、量化 的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。第六章 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)要素與方法 一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 ，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院 。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。（三）有 新生兒室 護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。2．有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的 保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度 ，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。評(píng)價(jià)要素與方法 （六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（三）按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 ，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題。2． 定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況， 85％以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于 10～ 15 日， 定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同 /協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部 《 醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) 》 、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 》 等法規(guī)的要求?？荚u(píng)實(shí)例： 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學(xué)科 布局 、 設(shè)備設(shè)施、人力資源 配置符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。七、 麻醉管理與持續(xù)改 進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格 分級(jí)授權(quán) 管理 制度與規(guī)范 ，有定期能力評(píng) 價(jià)與再授權(quán) 的機(jī)制。（三）患者手術(shù)前的 知情同意 包括 術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與 選評(píng)價(jià)要素與方法 擇，以及其他可選擇的診療方法等。3．有主管部門(mén)監(jiān)管。實(shí)例： 4． 3． 5． 1 實(shí)行 高風(fēng)險(xiǎn) 技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 授權(quán)制度。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)要素與方法 一、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并查對(duì)方法正確 ，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有 成效 。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。（三）保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊?知情同意。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立急診住院和手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立 創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可 先搶救后付費(fèi) ，保障患者 獲得連貫 醫(yī)療服務(wù)。（三）學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力 在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。評(píng)價(jià)要素與方法 四、 應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的 應(yīng)急預(yù)案 ?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位 ≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者 ≥90%?？荚u(píng)實(shí)例： 1． 1． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) ≥50%。（四） 醫(yī)技科室服務(wù) 能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?？荚u(píng)實(shí)例 1． 1． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。 考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的 協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）承擔(dān) 醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù) 或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù) 。有 改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī) 的績(jī)效考評(píng)和分配政策。門(mén)診量提升關(guān)鍵及操作門(mén)診量提升關(guān)鍵及操作一、分樓層掛號(hào)、劃價(jià)收費(fèi)，在盡可能開(kāi)足窗口的前提下 實(shí)行彈性工作制， 提前半小時(shí)上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程 :二、在增加工作單元的同時(shí)實(shí)行 大型檢查錯(cuò)時(shí)制 :v上午 7時(shí) 30分 ~8時(shí) 30分和下午時(shí)間主要為住院病人服務(wù)v上午 8時(shí) 30分后主要為門(mén)診病人服務(wù)v公示服務(wù)、限時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)評(píng)價(jià)要素與方法 （三）在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門(mén)組織下，醫(yī)院 應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，