【正文】 、輸入血制品、脂肪乳劑后的 24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。 ，如 VRSA 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理。被暴露的粘膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。 本預(yù)案適應(yīng)于醫(yī)院感染（或傳染?。?暴發(fā)流行 及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件提供服務(wù)的臨床、醫(yī)技等相關(guān)部門。 值班或分管院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)迅速到現(xiàn)場(chǎng)指揮。 （ 二） 恪守職責(zé)及時(shí)報(bào)告 50 ，應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生部門及疾控中心報(bào)告。 二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 (一 )定義 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 是指 接觸病人的血液、體液、分泌物、 排泄物 等時(shí) 均 應(yīng)視其具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是 否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施。 （二） 監(jiān)測(cè)方法 ：使用中滅菌用消毒液每月一次； 使用中 消毒劑每季度一次。 （三） 空氣 消毒效果 要求 、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總 數(shù)≤ 4cfu/cm2（ 9cm 平皿）。 （含窗欄、床頭柜等）的表面 ， 每日 進(jìn)行清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 ⑵不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。 （十二） 低水 平消毒 能殺滅細(xì)菌繁殖體（分枝桿菌除外）和 親脂 病毒的化學(xué)消毒 方法以及 通風(fēng)換氣、 沖洗等機(jī)械除 菌 法。 、前臂和上臂下 1/3。 ⑵直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。 （五） 手消毒劑：用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯己定、碘伏等。 ⑴口腔組織中有膿性分泌物。 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 ⑶手術(shù)切下或針吸的錐間盤組織證實(shí)有感染。并合 并下列情況之一： ①關(guān)節(jié)液檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞。 臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上 ,符合下述兩條之一即可診斷。 ⑶由臨床 醫(yī)師診斷的器官 (或腔隙 )感染。 ⑵臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。 ⑵此類醫(yī)院感染少見(jiàn)，多發(fā)生于敗血癥、脊柱鄰近部位有炎癥、脊柱外傷或手術(shù)有高位椎管麻醉史者。 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 說(shuō)明 : 應(yīng)排除非感染性病因 (如：α 1－抗胰蛋白酶缺乏、酒精、藥物等 )和膽道疾病引起的肝炎或損害。 臨床診斷 近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖恪⒀?、粘液膿血便或?jiàn)斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一 : ⑴發(fā)熱≥ 38℃。 （四）腹部和消化系統(tǒng) 20 臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷。 ⑵血液培養(yǎng)分離出常見(jiàn)皮膚菌，如類白喉?xiàng)U菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時(shí)間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性。 ⑵在臨床診斷基礎(chǔ)上，血中抗體陽(yáng)性（ 如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。 16 ⑸病人同時(shí)有上呼吸道和下呼吸道感染時(shí)，僅需報(bào)告下呼吸道感染。 ⑶ 血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。 。 。 ，根據(jù)控制感染需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配。 9 ，負(fù)責(zé)流行病學(xué)調(diào)查的微生物學(xué)標(biāo)本采樣和微生物學(xué)鑒定。 ，做好科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作。及時(shí)掌握本院耐藥菌的動(dòng)態(tài)。 二、醫(yī)院感染管理的主要任務(wù) （一） 成立醫(yī)院感染管理組織，明確職責(zé)，并根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染防控的相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定和完善有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。具 5 體措施為嚴(yán)格清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、消毒藥械的管理、一次性使用醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理、醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室、部門、環(huán)節(jié)和操作的管理等。 。 8 （五 ）醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、對(duì)本科室人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 ，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。 、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)， 每半年 總結(jié)、分析 一次 ，向有關(guān)部門反饋，并向全 11 院公布。 ，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院污水的處理、排放工作。 二、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）呼吸系統(tǒng) 臨床診斷 發(fā)熱（≥ ℃超過(guò) 2 天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。 ⑵ 應(yīng)排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。 ⑵臨床診斷基礎(chǔ)上，兩次或多次血液培養(yǎng)陽(yáng)性。 病原學(xué)診斷 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和 /或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。 臨床診斷 必須同時(shí)符合下述三種情況才可診斷。 ⑴糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原體。 ⑵如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血，或見(jiàn)到 2mm20mm灰黃 (白 )色斑塊偽膜。 ⑶腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。 ②有顱腦侵襲 性操作 (如顱腦手術(shù)、顱內(nèi)穿刺、顱內(nèi)植入物 )史，或 24 顱腦外傷或腰椎穿刺史。 ⑵外科手術(shù)證實(shí)。 (非留置導(dǎo)尿 )培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥ 104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥ 105cfu/ml。 無(wú)植入物手術(shù)后 30 天內(nèi)、有植入物 (如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等 )術(shù)后 1 年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織 (深筋膜和肌肉 )的感染。 29 （八）皮膚和軟組織 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。 臨床診斷 新生兒臍部有紅腫或有膿性 滲出物。 ⑴關(guān)節(jié)液或滑囊活檢培養(yǎng)出病原體。 臨床診斷 符合上述規(guī)定，并有下述兩條之一即可診斷。 臨床診斷 發(fā)熱或寒戰(zhàn)，下腹痛或壓痛，不規(guī)則陰道流血或惡露有臭味。 36 ⑵氫氧化鉀染色陽(yáng)性。 （八） 手衛(wèi)生設(shè)施：用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。 第三步：掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。 第四部分 消毒技術(shù) 規(guī)范 一、 定義 （一） 清潔 去除物體表面有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和可見(jiàn)污染物的過(guò)程。 、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒。 ④其他合法、有效的 皮膚消毒產(chǎn)品，按照產(chǎn)品的使用說(shuō)明書(shū)操作。 、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時(shí)更換 、清洗與消毒。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣。 （二）采樣方法：用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌生理鹽水棉拭子，在被檢內(nèi)鏡上從鏡頭至鏡身反復(fù)涂擦，涂擦過(guò)程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；投入5ml 含相應(yīng)中和劑的生理鹽水試管內(nèi)，及時(shí)送檢。 ⑵ 在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩和防護(hù)眼鏡或者面罩 。感染管理科對(duì)情況做出初步判斷后，提出處理意見(jiàn)，向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 。 (五 )對(duì)感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染的所有使用過(guò)的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。 預(yù)防性用藥方案分為基本用藥方案和強(qiáng)化用藥方案。 ：銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。 %碘伏消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為 1 次 /2 天，無(wú)菌透明敷料為 12 次 /周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。 ，聯(lián)合用藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須 嚴(yán)格掌握用藥指征。 第八 部分 醫(yī)院感染防控措施 一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施 多重耐藥菌（ MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，主要包 55 括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（ VRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（ VRE）、泛耐藥的鮑氏不動(dòng)桿菌〔 MDR（ PDR）－ AB〕、銅綠假單胞菌 〔 MDR（ PDR）－ PA〕和其他腸桿菌科細(xì)菌等，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，能有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。 （三） 被 HIV 陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查 HIV 抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比，按 1 個(gè)月、3 個(gè)月、 6 個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服（ AZT），并報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科、護(hù)理部、人事科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪等。對(duì)感染病人、接觸者、可疑感染源環(huán)境 、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。 ⑷ 醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā) 傳染病暴發(fā)流行 事件發(fā)生的信息，由院感科或醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)室 負(fù)責(zé)發(fā)布，任何人不得擅自發(fā)布信息。 ⑻ 將用過(guò)的針頭或銳器放入耐刺的利器盒中 。 ： 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。 46 四、 紫外線 燈 監(jiān)測(cè) （一） 紫外線 燈 日常 監(jiān)測(cè)包括燈管啟 用時(shí)間 、累計(jì)照射時(shí)間、 使用時(shí)間及使用 人簽名。當(dāng)受到明顯污 染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物， 然后 再清潔和消毒。 、傷口創(chuàng)面消毒 (1)擦拭法 ① 使用含有效碘 10002020mg/L 的 碘伏 擦拭，作用到規(guī)定時(shí)間。 ⑵對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應(yīng)采用中水平以上的消毒方法。 （七） 高度危險(xiǎn)性物品 進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無(wú)菌體液從中流過(guò)的物品或接觸破損皮膚、破損粘膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。 、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。 （六） 處理藥物或配餐前。 第三部分 醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生 規(guī)范 一、 定義 （一） 手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 ⑵外科手術(shù)或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)感染部位膿腫或其它感染的證據(jù)。 34 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 ⑴骨髓培養(yǎng)出病原體。 ⑴皮膚出現(xiàn)膿皰。 ⑴血液培養(yǎng)陽(yáng)性并除外有其它部 位感染。 軟組織感染包括：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過(guò) 2 小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥ 104 或 105cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)， 27 應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢。 ③完全或不完全脊髓壓迫征。 ⑶腦脊液涂片找到病原菌。 ⑵原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計(jì)為醫(yī)院感染。 ⑵厭食。 臨床診斷 患者出現(xiàn)發(fā)熱 (≥ 38℃ )、惡心、嘔吐和 (或 )腹痛、腹瀉，無(wú)其它原因可 解釋。 ⑵血液特異性病原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性，或其血清在 IgM 抗體效價(jià)達(dá)到診斷水平， 或雙份血清 IgG 呈 4 倍升高。 ⑷ 收 縮 壓 低 于 12kPa(90mmHg) ， 或 較 原 收 縮 壓 下 降 超 過(guò)(40mmHg)。 ⑵病人≤ 1 歲至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它明確原因可 17 以解釋：發(fā)熱、胸痛、奇脈或心臟擴(kuò)大，呼吸暫停，心動(dòng)過(guò)緩，并至少有下列情況之一： ①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。 說(shuō)明： ⑴胸水發(fā)現(xiàn)病原菌，則不論胸水性狀和常規(guī)檢查結(jié)果如何 ，均可作出病原學(xué)診斷。 ③ X 線顯示 肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。 （一）下列情況屬于醫(yī)院感染： ，規(guī)定入院 48 小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 ，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效 期等。 （九 ）醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 、協(xié)助 感 染管理 科組織全體醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)。 （六 ）醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)情況，及時(shí)反饋有關(guān)信息。 ，努力提高科室各級(jí)人員有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的業(yè)務(wù)水平。 、消毒 、 滅菌與隔離，無(wú)菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 1 醫(yī) 院 感 染 管 理 知 識(shí) 手 冊(cè) （ 2020 版） 200 年 6 月 目