【正文】 1登記書一式二份。申請書封面“申請單位”加蓋公章。表7—2服務(wù)對象填寫要求同4。表7—2法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。申請書填寫完畢后連同申報材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章。所提供申請材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。申請單位（公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日上級主管部門簽署意見（章）年月日表77審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)許可審核科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日衛(wèi)生局負(fù)責(zé)行政審核科室意見簽字：年月日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日表78核準(zhǔn)登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項目：終止妊娠□結(jié)扎手術(shù)□助產(chǎn)□核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項目：表7—9核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書□《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件□母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況□母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》復(fù)印件□保山市醫(yī)療保健機構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)項目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注表7母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書（范本）申請單位婦幼保健院（章）法定代表人張（章）A登記號P機構(gòu)性質(zhì)非營利性申請日期2006年月日批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制表7—1填表說明填寫此表前,請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理。表7—2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。表7—3在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。表7—2醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱婦幼保健機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級：乙級甲等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）A所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（1）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其它（3）主管單位名稱衛(wèi)生局服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（4）機構(gòu)地址保山市隆陽區(qū)永昌鎮(zhèn)正陽南路號電話087521傳真087521郵政編碼678000姓名張性別男□女 申請單位自行下載后打印的，申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。如有不實之處，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。表7—2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。1表7—3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。醫(yī)療機構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。姓名周性別男女 □出生年月19年月專業(yè)臨床醫(yī)學(xué) 出生年月19年月專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)職務(wù)院長職稱 副主任醫(yī)師職務(wù)副院長職稱主治醫(yī)師最高學(xué)歷專科最高學(xué)歷?？品?wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)張備注表7—3醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在□中