【正文】 （7）制定和執(zhí)行出院計劃。（3）確定實施臨床路徑管理病種與標準。 醫(yī)師：一、普通有創(chuàng)診療操作技術資質審批 普通有創(chuàng)診療操作指臨床常用低風險，操作簡單，安全的有創(chuàng)操作：如導尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)等，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下成功完成一定例數(shù)的操作后，經科室醫(yī)療質控小組考核后，予以資質準入，科室留存?zhèn)浒浮?第一條 為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，結合我院實際，特制定本規(guī)定。四、藥品管理（一）藥品不良反應報告每月各科必須填報1例以上，未填報者扣發(fā)當月科室獎金200元。對病歷丟失的處罰每丟失1份病歷扣獎金500元，并承擔由此產生的相應法律責任，如造成經濟損失，由科室全額承擔，計入科室當月支出中。工作效率指標：病床使用率、病床周轉次數(shù)、出院病人平均住院日、無菌手術切口感染率、平均每門診人次醫(yī)藥費用、臨床路徑及單病種次均醫(yī)療費用等。人力資源管理：合理設置科室，合理調配人員。術后嚴密觀察病情變化，評估手術效果，做好術后工作。對病人的病情變化應及時匯報上級醫(yī)師。（4）合理檢查，規(guī)范開具檢查申請單。質量控制職能部門職責（1）醫(yī)務科等質量控制部門接受院長、分管業(yè)務副院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控；（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾；（3）抽查各科室住院病歷質量，提出干預措施并向分管業(yè)務副院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報；（4）收集門診和病案質控人員反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析確認后，通報相應科室人員并提出整改意見，檢查整改效果；（5）每季度向醫(yī)院提出全面醫(yī)療質量量化考核結果，并與績效掛鉤。潛在不良事件（potential adverse event）是指由于不經意或是及時的介入行為，而使其原本可能導致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。163。163。醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。163。符合下列條件之一者,為一般醫(yī)療不良事件：（1） 醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術操作規(guī)程進行診療護理, 但由于診斷、治療、護理水平有限等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件；（2） 醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術操作規(guī)程進行診療護理, 但因實驗檢查器械或設備原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件；（3） 醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術操作規(guī)程進行診療護理, 但因在診療或操作過程中，未能預見或預見不夠等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件；（4） 醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術操作規(guī)程進行診療護理,但因在診療或操作過程中，未能盡到足夠的注意義務而造成或未造成患者人身損害的事件；（5） 醫(yī)務人員在診療護理過程中未能充分尊重病人的知情同意權，使醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息不暢導致的不良事件；（6） 醫(yī)療設施存在缺陷，未能盡到足夠的安全義務導致的不良事件；符合下列條件之一者,為重大醫(yī)療不良事件：（1）擅離職守或對急、危重病人借故推諉拖延,延誤診治和搶救時機；（2） 診治中遇到明知復雜疑難問題,不請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑，擅自處理或在搶救危重病人時,上級醫(yī)師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理；（3）手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的；（4）麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化；（5）因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯用藥物,或違反藥物配伍禁忌,或不按規(guī)定做藥物過敏試驗；（6）護理中不按規(guī)定交接班,不遵守醫(yī)囑,不嚴格執(zhí)行查對制度,違反操作規(guī)程；（7）不認真執(zhí)行隔離消毒制度和無菌技術操作規(guī)程,供應的器械、敷料、藥品不符合消毒要求；（8）檢驗、病理、放射等技術診查中,丟失或弄錯標本,攝錯部位；配錯血；漏報、錯報、遲報結果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療；（9）不按醫(yī)療原則,濫用麻醉精神類藥品,不見病人亂開藥、開錯藥；（10）中醫(yī)人員不懂西醫(yī)知識擅用西藥西醫(yī)療法或西醫(yī)人員不懂中醫(yī)知識擅用中藥中醫(yī)療法造成患者人身損害的事件。22．其它事件：非上列之異常事件三、事件處理：事件發(fā)生后科主任應立即著手解決、處理。6．燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。 附件：目前提供的危急值項目和范圍： 一、檢驗科 （1）、危急值報告范圍：項目成人危急值范圍單位1K＜ ＞mmol/L2Na＜115 ＞160mmol/L3Ca＜ ＞mmol/L4WBCWBC＜109＞501099/L5Hb＜50 ＞200g/L6PlT＜30109＞1000109/L7GLU＜ ＞30mmoL/L8BUT36mmoL/L9CREA＞650umoL/L10TBIL340umoL/L（2）、其它特殊情況如HIV抗體陽性等按正常渠道上報。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。檢驗后，查對目的、結果。一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。凡遇涉及多科的傷病員，原則上由對病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治，如有爭議，急診科醫(yī)師有權決定收治科室，必要時報告醫(yī)務科、總值班協(xié)調解決。觀察病情、生命體征、輸液、引流等；檢查患者皮膚情況，并詳細記錄患者情況；特殊問題做好交接班。 九、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情同意的文件后辦理出院手續(xù)，方可離院?！　×?、處理并執(zhí)行醫(yī)囑，落實治療、護理措施。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。 市縣衛(wèi)生局規(guī)定的其他情況。依據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》及我院《手術分級管理制度》的規(guī)定，不具備相關醫(yī)療技術流程應用資源或手術資質的技術臨床應用資質或手術資質的。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。 五、預約方式：目前我院主要以電話預約和現(xiàn)場預約方式開展預約服務。電話預約和現(xiàn)場預約需提前三天，預約時間為正常工作日期間，即：周一至周五8:0012。一、醫(yī)院高度重視雙向轉診工作，建立健全組織領導體系，加強雙向轉診管理。有手術指征的三級以上手術病例。醫(yī)務科采取定期檢查與隨機抽查相結合的辦法，加強雙向轉診工作的督促指導，及時總結經驗，發(fā)現(xiàn)和解決問題，并將檢查考核情況納入年度考核。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。 二、主管醫(yī)生在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持系統(tǒng)及當?shù)匦l(wèi)生資源等基礎上，按照各科的具體要求，決定患者出院、轉院繼續(xù)治療，并開出院醫(yī)囑。 三、責任護士協(xié)助醫(yī)生通知患者及家屬并協(xié)助整理物品。一、綠色通道范圍各種危急重癥需立即搶救的患者。需緊急檢查或轉科治療的病人應有醫(yī)護人員護送。二、手術室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。發(fā)報告時，查對單位。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。（6）、大面積心包積液合并心包填塞，大面積心肌壞死。11．特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。六、醫(yī)院應定期將院內的醫(yī)療不良事件上報情況、原因分析，改進措施及成效進行總結。 醫(yī)技部門 163。 呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。163。極重度傷害：造成病人永久殘障或永久功能障礙。制定科室質量管理工作計劃并實施，總結年度工作。對第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a 收住院；b 患者拒絕住院需履行知情告知程序并簽字；c 若無床位收治應報告總值班或相關職能部門，由總值班或職能部門協(xié)調解決；d建議上級醫(yī)院診治。非醫(yī)囑離院應進行相關簽字告知手續(xù)。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，有關方面新進展。制度建設：建立健全工作制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作技術常規(guī)、醫(yī)療流程、醫(yī)療質量考核標準。運行病歷質量評分要求：甲級病歷率＞90%，乙級病歷＜10%，無丙級病歷。檢驗科：落實醫(yī)療設備維修管理制度、臨床檢驗操作規(guī)程、檢驗報告審簽制度、登記統(tǒng)計制度等核心制度；健全室內質量控制制度，積極參加各級臨床中心組織的室間質量評價。因未告知病員家屬或科主任未簽字，造成經濟損失的，由科室全額承擔，計入在當月科室支出中。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫(yī)療技術。 四、有創(chuàng)操作人員資格管理 各級醫(yī)師的有創(chuàng)操作授權必須遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》特殊技術應用相關規(guī)定和要求，根據(jù)醫(yī)師的技術資質（職稱）和實際工作能力（技術考核認定），確定該醫(yī)師所能實施和承擔相應的有創(chuàng)操作項目。包括：導尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)（限外科）等。 醫(yī)務科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責組織護士長修訂護埋路徑，醫(yī)務科、護理部負責臨床路徑管理的綜合考評；病案室和信息科負責相關病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務科負責收費的實時監(jiān)控；臨床醫(yī)生職責:（1）參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關的措施。（3）協(xié)助處理與藥物有關的變異。（2）監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。 、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。第八條 各科室在申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括： 醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等； 開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質、相關履歷，醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；本機構醫(yī)學倫理審查報告；其他需要說明的問題。每完成一次任務按出差補助報銷，醫(yī)務科年終統(tǒng)計計算。對上述質量管理內容由醫(yī)務科、院感科等職能部門抽查，對查出的缺陷或不足下達整改通知書，科室在一周內需對整改內容開展討論、研究（查科內會議討論記錄），提出整改意見及措施并書面報告相關職能部門。病案室工作人員在3天內將錄入病歷報表報醫(yī)務科，同時通知未交病歷的科室。抓好重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)管理。重大手術和重要治療應親自參加。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應及時進行科內或科間會診。（4）病歷書寫應完整、規(guī)范，不得缺項，杜絕錯別字和錯誤標點符號。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動中，人是關鍵因素，醫(yī)務人員的行為具有較大的個體獨立性，個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。 （四）質量控制部門有計劃、有針對性、有重點的進行干預。 護士163。163。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。163。163。輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍作處理、觀察，如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷等。17．傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。 二、常見醫(yī)療不良事件： 1．病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科 、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。不得使用療效不確定和營養(yǎng)性藥物。實行首診負責制，有關科室值班人員接到急診會診請求后應于5分種內到達會診地點。 患者轉科（轉入）流程 一、轉入病室接到轉入通知后，由辦公護士通知責任護士根據(jù)患者情況準備床位。 五、患者或家屬到住院收費室辦理出院手續(xù)時，收費室工作人員要熱情接待，并為患者辦理出院手續(xù)，提供出院結算發(fā)票，根據(jù)需要提供住院醫(yī)療費用匯總明細清單?！　《⑻顚懽≡合嚓P記錄，通知醫(yī)生，測量生命體征、體重等。會診時由主管醫(yī)師報告病史、診治情況以及要求會診的目的。各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關懷的。轉診預約專線電話：08305827892 五、根據(jù)患者病情需要，病房科主任或醫(yī)療組長認定確需轉出的病人，應與上級醫(yī)院或下級醫(yī)院做好聯(lián)系，保證病人在轉出過程中的安全。六、門診預約后，如您確定不來就診，電話預約者請一定在就診前一天提前告知，以方便安排。目錄目錄 11. 預約診療服務工作制度及流程 3 6 7 出院、轉科制度及流程 11入院流程 11出院流程 11患者轉科（轉出）流程 12患者轉科（轉入）流程 13 14 168. 患者識別制度（護理） 189. 口頭醫(yī)囑制度（護理） 1810. 臨床“危急值”報告制度及流程（2015年修訂） 18 21 27 32 37 39三、危重患者進行高風險診療操作管理 39四、有創(chuàng)操作人員資格管理 39