【正文】 證據(jù)等級(jí)： E 微量 清蛋白尿 【診斷篩檢】 無臨床蛋白尿的患者，應(yīng)在青春期或在診斷 1 型糖尿病后 5年每年和診斷 2型糖尿病當(dāng)時(shí)，檢測(cè)一次 微量清蛋白尿。 證據(jù)等級(jí)： C 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ OGTT） [建議 ] 不推薦 OGTT為 1型或 2型糖尿病的常規(guī)診斷方法；但推薦 OGTT為診斷妊娠性糖尿病的項(xiàng)目。 2， 3 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 序 實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 6 PS 不推薦對(duì)對(duì)成人卒中進(jìn)行常規(guī)檢測(cè) PS。 在某些非常情形 ，如對(duì)不伴有動(dòng)脈粥樣硬化 、 未能解釋的動(dòng)脈血栓或抽煙的年輕人 ， 可考慮檢測(cè) FV Leiden。 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 證據(jù)水平及定義 水平 1：依據(jù)源于 1個(gè)或多個(gè)設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究 水平 2：依據(jù)源于回顧性研究或多種個(gè)別研究 水平 3：依據(jù)源于獨(dú)立的個(gè)別研究和 /或醫(yī)師專家的共識(shí) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 表 靜脈血栓形成的試驗(yàn)選擇：試驗(yàn)和臨床應(yīng)用目的相結(jié)合的證據(jù)水平 （ EM Van Cott， 等， 2022） 試驗(yàn)?zāi)康? 抗磷脂 抗體 抗凝 血酶 蛋白C 蛋白S 活化 蛋白 C 抵抗 FV Leiden 突變 了解病因 2 2 2 2 2 2 影響治療性決策 2 3 3 3 影響對(duì)患者 的診斷決策 2 3 3 3 影響對(duì)患者 家庭成員的診斷決策 N/A 3 3 3 3 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 靜脈血栓形成的試驗(yàn)選擇結(jié)論 對(duì) PC、 PS、 AT缺乏或聯(lián)合缺乏的檢測(cè)，可影響對(duì)抗凝治療的持續(xù)時(shí)間的決策或采取預(yù)防性措施的決策。 * Bounameaux H 研究 ELISA法急診肺栓塞（ PE）患者 DD檢測(cè)， 2022： 結(jié)果： DD檢測(cè)對(duì)急診 PE患者 S高、 Sp低；年齡＞ 70歲的患者， DD的診斷 Sp更低（ 14%） 結(jié)論： DD檢測(cè)仍不能作為診斷 PE的獨(dú)立試驗(yàn)，只 能作為整體診斷的一部分 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 DD不同檢測(cè)技術(shù)診斷臨床 VTE的準(zhǔn)確性 （轉(zhuǎn)自周健賢： DD在急診醫(yī)學(xué)的應(yīng)用：靜脈血栓栓塞癥的排除 . metaanalysis. Ann Intern ； 140： 589～ 602） DVT PE S（ %） Sp（ %） LR（ ） S（ %） Sp（ %） LR（ ） ELISA（ VIDAS） 法 96 44 97 41 微孔板 ELISA法 95 40 96 51 薄膜 ELISA法 92 43 92 55 全自動(dòng)膠乳凝集法 86 61 89 47 紅細(xì)胞凝集法 86 67 83 64 手工膠乳凝集法 79 66 80 56 注：文獻(xiàn)：懷疑 DVT： 49份，懷疑 PE： 31份 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 迄今為止，大多腫瘤標(biāo)志物（ TM ）用于已知腫瘤疾病的預(yù)后和監(jiān)測(cè)，幾乎均難以用于疾病的篩檢。 當(dāng)新試驗(yàn)實(shí)際上更優(yōu)于傳統(tǒng) “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 方法時(shí)，應(yīng)采用最新的病理生理知識(shí)去更新傳統(tǒng)的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 國內(nèi)對(duì) 1996年～ 2022年《中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志》論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗(yàn)的 111篇文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較的為 65篇，占 %。真陽性率越高，漏診率越低 a/（ a+c） 特異性（ Sp） 真陰性率 （非患者） 在金標(biāo)準(zhǔn)診斷的 “ 無病 ” 病例中，診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陰性例數(shù)的比例。 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀 3 【按使用頻率】 ?頻率高 —— 常規(guī)試驗(yàn) ?頻率低 —— 特殊試驗(yàn) 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目分類 1 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目分類 2 【按使用功能分類】 篩檢試驗(yàn)： 要求準(zhǔn)確、快速、有 高靈敏度 ，不漏診，盡可能避免假陽性 確診試驗(yàn)： 要求 高特異性 ，不誤診健康人或非目標(biāo)疾病，盡可能避免假陰性 概念 ?循證醫(yī)學(xué)（ EBM） 出現(xiàn)以 “ 循證 ” 冠名的臨床學(xué)科 ?循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) （ evidencebased laboratory diagnostics， EBLM） 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) ?循證醫(yī)學(xué)核心要求 在對(duì)患者作出新的醫(yī)療決策的過程中，必須 “ 審慎、明確和明智地運(yùn)用當(dāng)前所能獲得的 最佳證據(jù) ” 。表明試驗(yàn)陽性時(shí)，患病與不患病機(jī)會(huì)的比值。 （ S ） 1 ． 0 1 ． 0 （ 1 Sp ） 圖 2 ROC 曲線示意圖 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 （ 4）關(guān)于診斷性研究證據(jù)分級(jí)：證據(jù)應(yīng)從最強(qiáng)到最弱分級(jí)。 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 出血時(shí)間臨床應(yīng)用價(jià)值的重新評(píng)價(jià) 研究?jī)?nèi)容 美國 Rodgers、 Levin查閱了 862篇文獻(xiàn)，對(duì)具有近百年悠久歷史的出血時(shí)間（ BT） 的臨床價(jià)值作薈萃分析。 6 上述檢測(cè)項(xiàng)目 在妊娠前或口服避孕藥使用前 ， 值得對(duì)已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線 、 無癥狀的女性親屬進(jìn)行上述指標(biāo)的檢測(cè) ， 這尤其對(duì)已知 AT缺乏的家庭更重要 。 3 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 序 實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 7 AT 在與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的動(dòng)脈血栓性疾病患者，不建議常規(guī)檢測(cè)。 AT測(cè)定對(duì)腦靜脈血栓形成是合適的 。 證據(jù)等級(jí)： C 酮體 [應(yīng)用 ] 糖尿病患者在家中或在醫(yī)院應(yīng)自己檢測(cè)尿或血酮體 。 證據(jù)等級(jí)： A 對(duì) EBM的不同看法 Eysenck H 教授 薈萃分析把對(duì)不同原因、不同時(shí)間、不同地點(diǎn)和不同人群中進(jìn)行的研究結(jié)果放在一起，違背了他對(duì)質(zhì)量的理解。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)熟悉對(duì) GHb潛在的干擾 ， 包括血紅蛋白病 證據(jù)等級(jí)： A [分析時(shí)建議 ] 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使用由國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì) 劃授證 、 唯一的測(cè)定方法 ， 檢測(cè) GHb的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參 加能力測(cè)試 。 證據(jù)等級(jí)： E 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 檢測(cè)項(xiàng)目 臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí) 手 提 血 糖儀 [診斷和篩檢 ] 無證據(jù)支持用手提血糖儀作糖尿病診斷或人群篩檢。 3 2 同 型 半 胱氨酸 有卒中史或現(xiàn)有腦血管疾病 。 抗磷脂抗體與 VT和 AT均相關(guān)，抗心磷脂抗體增高者，心肌梗死危險(xiǎn)性增高。 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 表 出凝血篩檢試驗(yàn)應(yīng)用的臨床依據(jù)和證據(jù)等級(jí)（ Eckman MH， 等， 2022） 患者類別 臨床依據(jù)和止凝血篩檢試驗(yàn) 證據(jù)等級(jí) 非手術(shù) 患者 根據(jù)病史和體格檢查：唯當(dāng)存在臨床特別指證時(shí)，才進(jìn)行止凝血試驗(yàn) 證據(jù)等級(jí)： 1C 建議開始用肝素治療前，做血小板計(jì)數(shù)；治療期間，用血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因?yàn)榭砂l(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少。 * 但是 ，臨床指南中不少建議基于非隨機(jī)臨床研究，有的不能獲得最好的證據(jù)，因此，常使用協(xié)商后達(dá)到的 共識(shí)性指南（ consensus guideline） 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 臨床指南對(duì)患者的利弊 * “ 利 ” ： 臨床指南可提供患者相對(duì)規(guī)范性的診治建議，患者無論到何地或哪級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，都可能得到 類似的處理和治療 * “ 弊 ” ： 如臨床指南中的建議 缺乏證據(jù) ，或?qū)ψC據(jù)作出 錯(cuò)誤解釋 ，將對(duì)患者產(chǎn)生 系列誤導(dǎo) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo) 表 急性心肌梗死組診斷性能指標(biāo)（ μg/L 。 [靈敏度 /（ 1－特異性） ] / [（ 1－靈敏度）/ 特異性 ] （ a d） /（ c b） 注 ： a， 真陽性； b， 假陽性； c， 假陰性； d， 真陰性 關(guān)于診斷性能指標(biāo)特點(diǎn)： * 靈敏度和特異性 是最基本、必須具備的獨(dú)立指 標(biāo)，不受患病率影響。 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 1．循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展契機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，已從 臨床癥狀和體征診斷， 更多地依賴于實(shí)驗(yàn)診斷， 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 的出現(xiàn)將成為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) Sackett： 未來 20年最重要的發(fā)展，將是傳播 隨機(jī)對(duì) 照的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)、 為臨床第一線提供有用的診