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實驗診斷學與循證醫(yī)學-wenkub

2022-08-15 22:14:35 本頁面
 

【正文】 率越大,試驗越好。 d/( b+d) 關于實驗診斷學的發(fā)展思路 關于實驗診斷學的發(fā)展思路 陽性 預測值 ( PPV) 陽性試驗的事后概率 診斷試驗出現(xiàn)陽性的全部事例中,有病患者出現(xiàn)陽性所占的比率。 * TRIP( 與 70個以上資源庫鏈接。 關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 Sackett: 未來 20年最重要的發(fā)展,將是傳播 隨機對 照的系統(tǒng)性評價、 為臨床第一線提供有用的診 治信息,幫助臨床醫(yī)師應用和實施循證醫(yī)學 關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 Cochrane循證醫(yī)學中心 對企業(yè)介入循證醫(yī)學的規(guī)定: “ 如由企業(yè)資助臨床評價,則必須加以注明 ” 體現(xiàn)了 循證醫(yī)學證據(jù)的 科學性 —— 正是在于其實施過程的 客觀獨立性 。 ?循證醫(yī)學思維本質 永遠追求最好的 :證據(jù)、方法和結果 *動態(tài)的金標準 * 循證實驗診斷學 ? 以 “ 當前最佳證據(jù)為基礎 ” ? 規(guī)范實驗診斷項目選用和文獻評價 ? 向臨床提供實驗診斷項目的 最可靠 證據(jù) 最有益 效能 最合適 信息 (成本 效果、患者接受度,等) 關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 循證實驗診斷學原則 ?追求實驗數(shù)據(jù)高質量 (診斷的精密度和準確性) ?合理運用實驗檢測數(shù)據(jù) (改善臨床結局) ?樹立唯物辨證診斷理念 (基于實驗診斷臨床問題的研究, 不斷更新, 止于至善 ) 關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 EBM和 EBLM實施者 ★ 最佳證據(jù)提供者( doer) 指提供最佳證據(jù)、具學術造詣的臨床流行病學家、臨床各專業(yè)的專家、臨床統(tǒng)計學家等。實驗診斷學與循證醫(yī)學 上海交通大學醫(yī)學院附屬 仁濟醫(yī)院檢驗科 熊立凡 ?實驗標本來源: 離體 (說明影響因素多) ?實驗理論依據(jù): 生理學、病理學和臨床 相關學科 (說明涉及學科交叉多) ? 實驗方法依據(jù): 物理學、化學、生物學 為基礎,現(xiàn)代計算機和自動化技術, 全自動化流水線,床邊檢測( POCT) ( 說明方法學復雜,不同方法,檢測結果可能有較大變異)。 ★ 最佳證據(jù)應用者( user) 指臨床上一切聯(lián)系實際問題、運用最新最佳證據(jù)的各種醫(yī)務人員。 關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 1.循證實驗診斷學是實驗診斷學發(fā)展契機 現(xiàn)代醫(yī)學,已從 臨床癥狀和體征診斷, 更多地依賴于實驗診斷, 循證實驗診斷學 的出現(xiàn)將成為實驗診斷學發(fā)展的強大動力。 關于實驗診斷學的發(fā)展思路 經(jīng)評價的醫(yī)學信息搜索引擎有 OMNI (Organising medical worked information, ) Medical matrix (: // . medmatrix. . index. asp ) 4.規(guī)范實驗診斷學研究的評價指標 評價診斷試驗項目技術質量和臨床診斷準確性: * 對各種實驗方法的靈敏度( S)、 特異性( Sp) 等技術指標進行規(guī)范化評價 * 對用于疾病的實驗診斷項目在靈敏度、似然比( LR) 等診斷性能指標進行評價 關于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 診斷試驗的統(tǒng)計模式 診斷試驗結果 參與試驗者 患者 非患者 陽性 真陽性 ( a) ( b) 假陽性 總陽性數(shù) 陰性 假陰性 ( c) ( d) 真陰性 總陰性數(shù) 全部患者 全部非患者 關于實驗診斷學的發(fā)展思路 表 診斷試驗性能評價 特征值 別名 含義 公式 靈敏度( S) 真陽性率 (真患者) 在金標準診斷的 “ 有病 ” 病例中,診斷性試驗檢測為陽性例數(shù)的比例。 a/( a+b) 陰性 預測值( NPV) 陰性試驗的事后概率 診斷試驗出現(xiàn)陰性的全部事例中,無病患者出現(xiàn)陰性所占的比率。 靈敏度 /( 1-特異性 ) [a/( a+c) ] / [1- d( b+d) ] 陰性試驗似然比( LR) 患者試驗假陰性比例 與 非患者試驗真陰性比例的比值,表明試驗陰性時,患病與不患病機會的比值。 [靈敏度 /( 1-特異性) ] / [( 1-靈敏度)/ 特異性 ] ( a d) /( c b) 注 : a, 真陽性; b, 假陽性; c, 假陰性; d, 真陰性 關于診斷性能指標特點: * 靈敏度和特異性 是最基本、必須具備的獨立指 標,不受患病率影響。 關于實驗診斷學的發(fā)展思路 臨床實踐中似然比應用的粗略判斷原則: 表 臨床實踐中似然比應用的粗略判斷原則 陽性似然比 陰性似然比 臨床判斷 > 10 < 基本上可確定或排除診斷 5~ 10 ~ 試驗前后概率中度變化 2~ 5 ~ 試驗前后概率變化較小 1~ 2 ~ 1 試驗前后概率基本上無變化 關于實驗診斷學的發(fā)展思路 關于金標準 金標準 是指當前公認的診斷疾病最可靠的標準方法,可正確區(qū)分 “ 有病 ” 或 “ 無病 ” 。 關于診斷試驗臨床實用性評價 : 指所獲證據(jù)的診斷試驗是否能鑒別目標疾病和非目標疾病 , 其鑒別診斷的臨界點是什么 , 如果使用此試驗或不使用此試驗 , 對目標疾病的結局有何不同 。 C 4 未采用盲法或未客觀獨立使用金標準試驗的診斷性研究,區(qū)分真陽性和真陰性的參考標準不統(tǒng)一的診斷性研究,納入研究對象不適當?shù)脑\斷性研究 D 5 專家意見或基于生理、病理生理和基礎研究的證據(jù) 關于實驗診斷學的發(fā)展思路 (續(xù)) ?臨床醫(yī)學指南現(xiàn)狀 國外: 法國 100個,北歐、挪威 70個;芬蘭 700余個。 * 但是 ,臨床指南中不少建議基于非隨機臨床研究,有的不能獲得最好的證據(jù),因此,常使用協(xié)商后達到的 共識性指南( consensus guideline) 關于實驗診斷學的發(fā)展思路 臨床指南對患者的利弊 * “ 利 ” : 臨床指南可提供患者相對規(guī)范性的診治建議,患者無論到何地或哪級醫(yī)療機構就診,都可能得到 類似的處理和治療 * “ 弊 ” : 如臨床指南中的建議 缺乏證據(jù) ,或對證據(jù)作出 錯誤解釋 ,將對患者產(chǎn)生 系列誤導 循證實驗診斷學的研究舉例 關于急性心肌梗死的實驗診斷指標 表 急性心肌梗死組診斷性能指標( μg/L 。 循證實驗診斷學的研究舉例 表 不同診斷方法在腎小球濾過功能損傷診斷中的比較 分組 研究數(shù)目 靈敏度 特異性 準確度 比數(shù)比 菊粉 13 51CrEDTA 12 99mTcDTPA 6 碘海醇 3 125I碘他拉酸鹽 2 注:鉻 乙二胺二乙酸 ( 51CrEDTA) 、 锝 二乙烯三乙胺五乙酸 ( 99mTcDTPA) 循證實驗診斷學的研究舉例 表 不同肌酐測定方法在腎小球濾過功能損傷診斷中的比較 ( 李萍 , 等 , 2022) 分組 研究數(shù) 靈敏度 特異性 準確度 比數(shù)比 苦味酸法 21 酶法 13 循證實驗診斷學的研究舉例 關于靜脈血栓形成測定 D二聚體的價值 ( Bates 等, 2022) 方法: 4個大學醫(yī)學治療中心, 595例疑為靜脈血 栓癥者 結果: DD陽性似然比( +LR) ,為 ~ 陰性似然比( LR), 為 ~ 表明: DD陽性, 不能作為靜脈血栓癥 納入診斷 DD陰性,可作為靜脈血栓癥 排除診斷 循證實驗診斷學的研究舉例 * 英國血液學標準化委員會血栓于止血分會, 2022: DD陰性,可用于排除 VTE的診斷,因而 不必再作影像學檢查。 循證實驗診斷學的研究舉例 關于手術前患者止凝血篩檢試驗 循證實驗診斷學評價 大多數(shù)研究證據(jù)表明, 不必 將止凝血篩檢試驗作為 常規(guī)試驗 來預測手術患者臨床出血。 BT是預測出血或評價療效有用的指標。 循證實驗診斷學的研究舉例 表 出凝血篩檢試驗應用的臨床依據(jù)和證據(jù)等級( Eckman MH, 等, 2022) 患者類別 臨床依據(jù)和止凝血篩檢試驗 證據(jù)等級 非手術 患者 根據(jù)病史和體格檢查:唯當存在臨床特別指證時,才進行止凝血試驗 證據(jù)等級: 1C 建議開始用肝素治療前,做血小板計數(shù);治療期間,用血小板計數(shù)進行監(jiān)測,因為可發(fā)生肝素誘
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