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實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與循證醫(yī)學(xué)-wenkub

2022-08-15 22:14:35 本頁面
 

【正文】 率越大,試驗(yàn)越好。 d/( b+d) 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 陽性 預(yù)測(cè)值 ( PPV) 陽性試驗(yàn)的事后概率 診斷試驗(yàn)出現(xiàn)陽性的全部事例中,有病患者出現(xiàn)陽性所占的比率。 * TRIP( 與 70個(gè)以上資源庫鏈接。 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) Sackett: 未來 20年最重要的發(fā)展,將是傳播 隨機(jī)對(duì) 照的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)、 為臨床第一線提供有用的診 治信息,幫助臨床醫(yī)師應(yīng)用和實(shí)施循證醫(yī)學(xué) 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心 對(duì)企業(yè)介入循證醫(yī)學(xué)的規(guī)定: “ 如由企業(yè)資助臨床評(píng)價(jià),則必須加以注明 ” 體現(xiàn)了 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的 科學(xué)性 —— 正是在于其實(shí)施過程的 客觀獨(dú)立性 。 ?循證醫(yī)學(xué)思維本質(zhì) 永遠(yuǎn)追求最好的 :證據(jù)、方法和結(jié)果 *動(dòng)態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn) * 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) ? 以 “ 當(dāng)前最佳證據(jù)為基礎(chǔ) ” ? 規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目選用和文獻(xiàn)評(píng)價(jià) ? 向臨床提供實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的 最可靠 證據(jù) 最有益 效能 最合適 信息 (成本 效果、患者接受度,等) 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)原則 ?追求實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)高質(zhì)量 (診斷的精密度和準(zhǔn)確性) ?合理運(yùn)用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù) (改善臨床結(jié)局) ?樹立唯物辨證診斷理念 (基于實(shí)驗(yàn)診斷臨床問題的研究, 不斷更新, 止于至善 ) 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) EBM和 EBLM實(shí)施者 ★ 最佳證據(jù)提供者( doer) 指提供最佳證據(jù)、具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家、臨床各專業(yè)的專家、臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家等。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬 仁濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科 熊立凡 ?實(shí)驗(yàn)標(biāo)本來源: 離體 (說明影響因素多) ?實(shí)驗(yàn)理論依據(jù): 生理學(xué)、病理學(xué)和臨床 相關(guān)學(xué)科 (說明涉及學(xué)科交叉多) ? 實(shí)驗(yàn)方法依據(jù): 物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué) 為基礎(chǔ),現(xiàn)代計(jì)算機(jī)和自動(dòng)化技術(shù), 全自動(dòng)化流水線,床邊檢測(cè)( POCT) ( 說明方法學(xué)復(fù)雜,不同方法,檢測(cè)結(jié)果可能有較大變異)。 ★ 最佳證據(jù)應(yīng)用者( user) 指臨床上一切聯(lián)系實(shí)際問題、運(yùn)用最新最佳證據(jù)的各種醫(yī)務(wù)人員。 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 1.循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展契機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué),已從 臨床癥狀和體征診斷, 更多地依賴于實(shí)驗(yàn)診斷, 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 的出現(xiàn)將成為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 經(jīng)評(píng)價(jià)的醫(yī)學(xué)信息搜索引擎有 OMNI (Organising medical worked information, ) Medical matrix (: // . medmatrix. . index. asp ) 4.規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)研究的評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)質(zhì)量和臨床診斷準(zhǔn)確性: * 對(duì)各種實(shí)驗(yàn)方法的靈敏度( S)、 特異性( Sp) 等技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范化評(píng)價(jià) * 對(duì)用于疾病的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目在靈敏度、似然比( LR) 等診斷性能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià) 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 表 診斷試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)模式 診斷試驗(yàn)結(jié)果 參與試驗(yàn)者 患者 非患者 陽性 真陽性 ( a) ( b) 假陽性 總陽性數(shù) 陰性 假陰性 ( c) ( d) 真陰性 總陰性數(shù) 全部患者 全部非患者 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 表 診斷試驗(yàn)性能評(píng)價(jià) 特征值 別名 含義 公式 靈敏度( S) 真陽性率 (真患者) 在金標(biāo)準(zhǔn)診斷的 “ 有病 ” 病例中,診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陽性例數(shù)的比例。 a/( a+b) 陰性 預(yù)測(cè)值( NPV) 陰性試驗(yàn)的事后概率 診斷試驗(yàn)出現(xiàn)陰性的全部事例中,無病患者出現(xiàn)陰性所占的比率。 靈敏度 /( 1-特異性 ) [a/( a+c) ] / [1- d( b+d) ] 陰性試驗(yàn)似然比( LR) 患者試驗(yàn)假陰性比例 與 非患者試驗(yàn)真陰性比例的比值,表明試驗(yàn)陰性時(shí),患病與不患病機(jī)會(huì)的比值。 [靈敏度 /( 1-特異性) ] / [( 1-靈敏度)/ 特異性 ] ( a d) /( c b) 注 : a, 真陽性; b, 假陽性; c, 假陰性; d, 真陰性 關(guān)于診斷性能指標(biāo)特點(diǎn): * 靈敏度和特異性 是最基本、必須具備的獨(dú)立指 標(biāo),不受患病率影響。 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 臨床實(shí)踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則: 表 臨床實(shí)踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則 陽性似然比 陰性似然比 臨床判斷 > 10 < 基本上可確定或排除診斷 5~ 10 ~ 試驗(yàn)前后概率中度變化 2~ 5 ~ 試驗(yàn)前后概率變化較小 1~ 2 ~ 1 試驗(yàn)前后概率基本上無變化 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 關(guān)于金標(biāo)準(zhǔn) 金標(biāo)準(zhǔn) 是指當(dāng)前公認(rèn)的診斷疾病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法,可正確區(qū)分 “ 有病 ” 或 “ 無病 ” 。 關(guān)于診斷試驗(yàn)臨床實(shí)用性評(píng)價(jià) : 指所獲證據(jù)的診斷試驗(yàn)是否能鑒別目標(biāo)疾病和非目標(biāo)疾病 , 其鑒別診斷的臨界點(diǎn)是什么 , 如果使用此試驗(yàn)或不使用此試驗(yàn) , 對(duì)目標(biāo)疾病的結(jié)局有何不同 。 C 4 未采用盲法或未客觀獨(dú)立使用金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的診斷性研究,區(qū)分真陽性和真陰性的參考標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的診斷性研究,納入研究對(duì)象不適當(dāng)?shù)脑\斷性研究 D 5 專家意見或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù) 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 (續(xù)) ?臨床醫(yī)學(xué)指南現(xiàn)狀 國外: 法國 100個(gè),北歐、挪威 70個(gè);芬蘭 700余個(gè)。 * 但是 ,臨床指南中不少建議基于非隨機(jī)臨床研究,有的不能獲得最好的證據(jù),因此,常使用協(xié)商后達(dá)到的 共識(shí)性指南( consensus guideline) 關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路 臨床指南對(duì)患者的利弊 * “ 利 ” : 臨床指南可提供患者相對(duì)規(guī)范性的診治建議,患者無論到何地或哪級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,都可能得到 類似的處理和治療 * “ 弊 ” : 如臨床指南中的建議 缺乏證據(jù) ,或?qū)ψC據(jù)作出 錯(cuò)誤解釋 ,將對(duì)患者產(chǎn)生 系列誤導(dǎo) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo) 表 急性心肌梗死組診斷性能指標(biāo)( μg/L 。 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 表 不同診斷方法在腎小球?yàn)V過功能損傷診斷中的比較 分組 研究數(shù)目 靈敏度 特異性 準(zhǔn)確度 比數(shù)比 菊粉 13 51CrEDTA 12 99mTcDTPA 6 碘海醇 3 125I碘他拉酸鹽 2 注:鉻 乙二胺二乙酸 ( 51CrEDTA) 、 锝 二乙烯三乙胺五乙酸 ( 99mTcDTPA) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 表 不同肌酐測(cè)定方法在腎小球?yàn)V過功能損傷診斷中的比較 ( 李萍 , 等 , 2022) 分組 研究數(shù) 靈敏度 特異性 準(zhǔn)確度 比數(shù)比 苦味酸法 21 酶法 13 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于靜脈血栓形成測(cè)定 D二聚體的價(jià)值 ( Bates 等, 2022) 方法: 4個(gè)大學(xué)醫(yī)學(xué)治療中心, 595例疑為靜脈血 栓癥者 結(jié)果: DD陽性似然比( +LR) ,為 ~ 陰性似然比( LR), 為 ~ 表明: DD陽性, 不能作為靜脈血栓癥 納入診斷 DD陰性,可作為靜脈血栓癥 排除診斷 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 * 英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)血栓于止血分會(huì), 2022: DD陰性,可用于排除 VTE的診斷,因而 不必再作影像學(xué)檢查。 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于手術(shù)前患者止凝血篩檢試驗(yàn) 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)評(píng)價(jià) 大多數(shù)研究證據(jù)表明, 不必 將止凝血篩檢試驗(yàn)作為 常規(guī)試驗(yàn) 來預(yù)測(cè)手術(shù)患者臨床出血。 BT是預(yù)測(cè)出血或評(píng)價(jià)療效有用的指標(biāo)。 循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例 表 出凝血篩檢試驗(yàn)應(yīng)用的臨床依據(jù)和證據(jù)等級(jí)( Eckman MH, 等, 2022) 患者類別 臨床依據(jù)和止凝血篩檢試驗(yàn) 證據(jù)等級(jí) 非手術(shù) 患者 根據(jù)病史和體格檢查:唯當(dāng)存在臨床特別指證時(shí),才進(jìn)行止凝血試驗(yàn) 證據(jù)等級(jí): 1C 建議開始用肝素治療前,做血小板計(jì)數(shù);治療期間,用血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè),因?yàn)榭砂l(fā)生肝素誘
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