【正文】 皮疹：熱退疹出或疹出熱退是本病主要特點，皮疹不規(guī)則，小型玫瑰斑點或斑丘疹，可融合成片，壓之褪色。第三章 兒科疾病診療常規(guī)一傳染性疾病一、風(fēng)疹風(fēng)疹是兒童時期較常見的急性傳染病，臨床經(jīng)過輕預(yù)后良好，其病原體為風(fēng)疹病毒，患兒于出疹后5天，在鼻咽部分泌物中可分離出病毒。部分患兒預(yù)后不良。【診斷要點】（一）、有宮內(nèi)缺氧和產(chǎn)時窒息或異常分娩、產(chǎn)傷的歷史，發(fā)病在三天內(nèi)，絕大部分在生后24小時之內(nèi)發(fā)病。單側(cè)或雙側(cè)肢體強(qiáng)直或陣攣、呼吸暫停、屏氣，嚴(yán)重時出現(xiàn)面癱。手術(shù)時盡量保存回盲瓣及回腸末端。早期可見小腸輕度 中度脹氣，結(jié)腸少氣或無氣。慶大810mg/kg/d?！九R床表現(xiàn)】（一）發(fā)熱或體溫不升、惡心嘔吐、腹脹腹瀉，每日大便數(shù)次→數(shù)十次，性狀為黃色水樣便或綠色粘液樣，水份較多。2．胃管檢查 疑食管閉鎖時應(yīng)插胃管檢查，插管受阻返折時再攝X線片即可確立診斷及分型。生后2周嘔吐多見于幽門肥厚性狹窄。（4）C反應(yīng)蛋白（CRP）陽性。【診斷】（一）臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)如精神差、納奶差，哭聲減弱，體溫不穩(wěn)定等癥狀常出現(xiàn)較早，且發(fā)展快，較重，不需很長時間即可進(jìn)入不吃、不動、面色不好、精神萎靡、嗜睡，體壯兒常發(fā)熱，早產(chǎn)兒體溫不升，如出現(xiàn)以下特殊的表現(xiàn)，常提示敗血癥的可能。d）以上，在生后23天就可用氨基酸液和脂肪乳劑，以保證足夠的熱量。（+++）試管周邊有泡沫層。十四、新生兒肺透明膜?。℉MD）新生兒肺透明膜病原稱新生兒呼吸窘迫綜合征，是因缺乏肺表面活性物質(zhì)而引起，主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)。【治療】（一）保暖 體溫不升者可放置在遠(yuǎn)紅外線輻射保溫床上進(jìn)行處理?！驹\斷】（一）病因與分類1．宮內(nèi)感染性肺炎 有孕母在妊娠后期受到病毒（如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒）或原蟲（如弓形蟲）感染史以及羊膜早破史（羊膜早破12小時羊水即可能被污染）。（2）中型 肺部有密度增加的粗顆?；蚱瑺钣埃瑘F(tuán)塊狀陰影，或有階段性肺不張及透亮區(qū)。1．羊水吸入綜合癥 是指胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中吸入較大量的羊水。6．脫水藥：痙攣伴窒息者，有腦水腫可用20%()。（四）恢復(fù)期；上述癥狀逐漸恢復(fù)。min繼續(xù)靜注，使血糖保持在正常水平。（三）治療：1．保溫2．給氧：間歇給氧至消除青紫為度，吸氧持續(xù)時間不易過長?！局委煛?．預(yù)防重于治療 對易發(fā)生低血糖的高危兒定時監(jiān)測血糖，從生后1小時即開始喂養(yǎng)。三、預(yù)防肺出血及彌漫性血管內(nèi)凝血：重度硬腫：可試用肝素1mg/kgQ6h與1mg/kg分開些，已有出血時不宜用肝素，可用肝素化新鮮血25ml/次。8．一般治療護(hù)理：給氧供給足夠熱卡，維持水電介質(zhì)、酸、堿平衡、抗感染等。間接（+）說明有抗體存在。4．疑有感染時作血培養(yǎng)、腰穿。除第一期體征外，胎心跳動增速后變慢，最后呈不規(guī)則?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委? 隔離患兒，給予支持療法。（3）每天定時測量體重。4．臨床常用維持液為1/6張（GS:NS=5:1）液體。（3）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：對產(chǎn)傷、新生兒重度窒息、新生兒驚厥及極低出生體重兒等應(yīng)進(jìn)行頭顱B型超聲，以明確有無腦水腫、顱內(nèi)出血、出血部位及范圍，注意神態(tài)變化、嗜睡、昏迷、驚厥等。4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：包括缺氧、缺血性腦病、顱內(nèi)出血、驚厥等；5．新生兒黃疸：各種原因引起的病理性黃疸；6．感染性疾?。喊l(fā)熱、腹瀉伴脫水酸中毒、皮膚膿皰疹等；7．糖尿病母親的嬰兒（IDM）；8．先天畸形：先天性心臟病、唇腭裂、消化道畸形等；9．母嬰同室中嬰兒異常情況需要入室觀察者；10．母患嚴(yán)重疾病不能哺喂者。7．保證營養(yǎng) 重度窒息兒復(fù)蘇恢復(fù)欠佳者，適當(dāng)延遲開奶時間，防止嘔吐物吸入再次引起窒息。輕度窒息兒也可在連續(xù)兩次評到8分以上停止再評，而重度窒息兒兩天后應(yīng)該每幾小時評一次。對消化系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有無糞、少糞、排空延遲、糞中帶血、腸鳴音消失、腹脹。距離越遠(yuǎn)，氧濃度越低。已有呼吸企圖的新生兒給予輕輕的摩擦頭部、軀干和四肢也能起到強(qiáng)化呼吸的作用。其操作程序是先清除口內(nèi)粘液，后吸鼻孔粘液，以免喘息或哭叫時把粘液吸入肺部。如無法喂奶，靜脈注射葡萄糖。3．胎齡評估：多采用上海第一婦嬰保健院建立的簡易評估法簡易胎齡評估法體 征評 分01234足趾紋理無前半部紅痕不明顯紅痕＞前半部褶痕＜前1/3褶痕＞前2/3明顯深的褶痕＞前2/3乳頭形成無乳暈難認(rèn)乳暈淡而平直徑＜乳暈呈點狀直徑＜乳暈呈點狀直徑＞指 甲未達(dá)指端已達(dá)指端超過指端皮膚組織很薄明膠樣薄而光滑光滑中等厚度皮疹淺表剝脫稍厚表皮皺裂或剝脫手足明顯厚羊皮紙樣皺裂深淺不一胎齡周數(shù)=總分+27，評出胎齡如與預(yù)產(chǎn)期相差兩周以內(nèi)，仍按預(yù)產(chǎn)期計算胎齡，相差兩周以上，按胎齡評估計算胎齡。二、新生兒查體1．發(fā)現(xiàn)是否畸形。5．對新生兒常規(guī)采足跟血做新生兒篩查。（7）免疫功能低下，易感染，并發(fā)敗血癥。治療：體溫過低：至少每4小時測一次體溫。當(dāng)胎兒全身娩出仰臥于輕度頭低足高位的保暖臺上，揩干羊水后，隨手將兒頸適當(dāng)仰伸，使呼吸道減少彎度，若在枕部或肩下用布類墊高23厘米，則更有助于保持最佳復(fù)蘇體位。（三）觸覺刺激誘發(fā)呼吸揩干羊水和吸粘液的本身就是一種觸覺刺激，多數(shù)能就此引出自主呼吸。 4 40177。對呼吸系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有呼吸困難、增快、減慢、暫停不規(guī)則、突發(fā)或陣發(fā)青紫。1．保暖 是保持體溫的基本措施，它對窒息兒的重要性前面已有闡述，具體做法可按各自實際情況而定，℃左右的中性溫度，對減少耗氧是有利的。小便也因缺氧缺血導(dǎo)致腎臟受損害，引起排尿減少，小便微紅，體重過度增加和低鈉。適于胎齡兒：指出生體重在該月齡體重第10～90百分位數(shù)者。1．臨床監(jiān)護(hù)：醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病情變化，做好各種數(shù)據(jù)的詳細(xì)記錄。足月兒和早產(chǎn)兒熱能、水和電解質(zhì)維持量熱量kj/(kcal/)水(ml/)Na+(mmol/)K+(mmol/)早產(chǎn)兒（120）1201802312足月兒（120）1001601212電解質(zhì)補(bǔ)充原則：1．出生后第1天不需不給電解質(zhì)。注意事項和檢測項目：1．監(jiān)測項目：面色、呼吸、心率、水腫、脫水、血氣、電解質(zhì)等。2．血清抗體檢測 特異性IgM抗體陽性或雙份血清IgG≥4倍增高，提示感染存在。1．第一期 胎盤功能不全程度較輕，供氧仍充足，僅影響胎兒營養(yǎng)，呈現(xiàn)營養(yǎng)不良。（二）輔助檢查1．血常規(guī)、血小板。3．全身情況 輕的無改變，重的嗜睡、拒食、擁抱反射減退。③早期核黃疸癥狀者。重度硬腫：逐漸復(fù)溫，室內(nèi)復(fù)溫2小時后，可放人暖箱中，從室溫開始，l小時提高1℃。（二）輔助檢查1．監(jiān)測血糖和尿糖 對反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性低血糖測血胰島素、高血糖素、TTSH、生長激素和皮質(zhì)醇。表現(xiàn)為煩燥呼吸快，淺表呼氣時發(fā)出呻吟，吸氣時出現(xiàn)三凹，呼吸困難與青紫呈進(jìn)行性加劇。（二）輔助檢查 根據(jù)病情檢查血糖、鈣、磷、鎂、鉀、鈉、氯、膽紅素。（二）潛伏期47天(218天)此期愈短、癥狀愈重。3．10%水合氯醛50mg/kg/次。兩肺濕羅音多時可用速尿1ml/kg，并注意糾正心衰。1次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，待呼吸恢復(fù)后出現(xiàn)氣促，肺部啰音多。煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑。2．測血清IgM增高提示宮內(nèi)感染，應(yīng)進(jìn)一步檢測血清特異性IgG和IgM抗體。有代謝性酸中毒時應(yīng)參照血氣結(jié)果用碳酸氫鈉糾正。（）無泡沫。d）。用呼吸器后應(yīng)定期復(fù)查血氣，根據(jù)血氣調(diào)整呼吸器參數(shù)。2．臨床診斷敗血癥 具有易發(fā)敗血癥的病史及臨床表現(xiàn)如5項中有3項陽性者：（1）白細(xì)胞總數(shù)＜5109/L或＞20109/L，中性粒細(xì)胞＞90%。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．溢奶 為生理性表現(xiàn)，一般情況良好，不影響生長發(fā)育，隨著年齡的增長于生后6個月消失。肛查時感到直腸有一狹窄環(huán)后又出現(xiàn)空虛感，抽出手指呈爆破性排出較多氣體及胎便應(yīng)疑為巨結(jié)腸。常用抗菌素者有棱狀芽胞桿菌生長，細(xì)菌培養(yǎng)L型有意義。3．35ml/kg．d。3．血培養(yǎng) 可陽性，多為G~桿菌，與糞便培養(yǎng)可得一致細(xì)菌。（四）抗休克 有休克時及時給予血漿或10%低分子右旋糖酐擴(kuò)容，滴注多巴胺，同時給予地塞米松。如找不到其它原因要考慮化腦。（二）、缺氧型：宮內(nèi)缺氧或分娩時窒息，使腦部靜脈瘀血及小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷從而引起血液外滲，早產(chǎn)兒較多見。(4)硬膜下穿刺流出血性液體超過1ml。（五）、所有病人常規(guī)做顱骨透照，如陽性懷疑硬膜下出血或積液時，應(yīng)做診斷性穿刺，證實后可緩慢穿刺放血或引流，積液多時，每天穿刺一次，每側(cè)引流量一般不超過10ml，如引流量＜5ml/側(cè)時，可隔日穿刺，1014天仍不見好轉(zhuǎn)，可考慮外科治療?！驹\斷】（一）流行病史本病主要見于周歲內(nèi)嬰兒，四季發(fā)病，春秋多見，一生中感染二次以上者少見，潛伏期814天。（三）實驗室檢查末梢血白細(xì)胞總數(shù)減少，分類淋巴細(xì)胞增多。（二）臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：多為中度發(fā)熱，也見高熱者，持續(xù)12天，3天以上少見，可伴感冒、吐瀉癥狀，較輕，部分粘膜癥，表現(xiàn)結(jié)膜炎、軟腭、咽部見玫瑰色或出血點，針頭大小。(2)反復(fù)持續(xù)的驚厥。(3)驚厥。（二）如腰穿前用抗生素而腦脊液涂片、培養(yǎng)陰性者可做。【病因】發(fā)病原因主要是由病原菌直接侵入腦膜或僅只有短暫的菌血癥。6．腹部B超檢查 可見肝實質(zhì)及門靜脈間歇出現(xiàn)微小氣泡。（五）飲食：1．禁食824小時，然后吃2∶1奶或1∶1奶逐漸增量后改變一周內(nèi)恢復(fù)正常。（四）有的合并壞死性小腸結(jié)腸炎。先天畸形要及時手術(shù)。5．嘔吐物性狀 從嘔吐內(nèi)容物可確定病變的部位。G~桿菌：可選用頭孢三嗪，頭孢噻肟。3．出血傾向 可有淤點，淤斑甚至DIC。5．氧療和機(jī)械通氣 氧療的目的是維持PaO2在5080mmHg。1．保溫 最好將患兒置于輻射式搶救臺上，可監(jiān)測體溫，又便于搶救和護(hù)理，維持患兒體溫在3637℃之間。也可發(fā)生于糖尿病母親嬰兒及剖宮產(chǎn)兒。（二）供養(yǎng) 詳見吸入綜合征有關(guān)章節(jié)。新生兒有敗血癥、臍炎、皮膚感染史以及反復(fù)接受有創(chuàng)性操作史。3．乳汁吸入性肺炎 廣泛的肺氣腫和肺紋理增粗，兩肺內(nèi)側(cè)及肺底部斑片狀陰影。（二）臨床表現(xiàn)1．羊水吸入綜合癥 有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息，窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸急促，不規(guī)則、青紫。十一、新生兒濕肺新生兒濕肺又稱暫時性呼吸困難。熱卡100卡/kg/日，液量100200ml/kg/日，必要時輸血漿、全血，保持上呼吸道通暢濕化。（二）一般治療 細(xì)心護(hù)理、保溫、保持呼吸道暢通，給氧，輸液，高熱者給予物理降溫，心肺監(jiān)護(hù)。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是喉痙攣和呼吸暫停。嚴(yán)格控制葡萄糖靜脈滴入速度是防止高血糖的重要措施。（三）能吃奶時，應(yīng)及早喂奶。 【診斷要點】一、多見于低體重兒或未成熟兒，日齡越小，體重越低發(fā)病率越高。3．RH血型不合性溶血一般在第二胎以后?！局委煛浚ㄒ唬┍O(jiān)護(hù) 對可能發(fā)生呼吸暫停的新生兒應(yīng)加強(qiáng)觀察，注意呼吸狀況，有條件者可使用監(jiān)護(hù)儀。【治療】（一）補(bǔ)充能量 多數(shù)無需處理，若有饑餓表現(xiàn)的，宜在出生后4小時喂飼糖水，繼以喂奶，情況較差者須靜脈輸入10%的葡萄糖液，以防低血糖。弓形蟲感染可用乙胺嘧啶、螺旋霉素、阿奇霉素等。（6）注意輸液速度，GS用量每分鐘不宜超過（68mg/kg）。重癥：糾酸、液體總量不宜過多，可按正常低值補(bǔ)給。（2）常規(guī)做微量血糖測定：經(jīng)皮測膽紅素值及血常規(guī)等。熟練掌握靜脈穿刺、鼻飼、氧療、高壓氧艙治療等操作。新生兒醫(yī)學(xué)名詞圍產(chǎn)兒：在圍產(chǎn)期時限范圍內(nèi)的胎兒與新生兒統(tǒng)稱為圍產(chǎn)兒，目前我國的標(biāo)準(zhǔn)是孕滿28W到出生后一周內(nèi)。假若呼吸次數(shù)無增無減并又出現(xiàn)呼吸困難，則要考慮有無氣胸的可能。對泌尿系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)無尿、少尿、尿中帶血，這也是與窒息缺氧程度有關(guān)。不緊貼者，氧濃度約40%。通常新生兒開始自主呼吸后心率、皮色相應(yīng)改善。用吸球者，應(yīng)先捏癟排除空氣后再吸，這樣可避免氣流把粘液推入深部。呼吸道問題：注意觀察呼吸窘迫征象，必要時供氧。不同體重早產(chǎn)兒暖箱的溫度體重（g）＜1000－1500－2000＞2000箱溫（℃）34363234303228302．呼吸管理生后數(shù)小時內(nèi)及喂奶前均應(yīng)短時間給氧，一般不超過三天，氧濃度不超過40%，應(yīng)監(jiān)測血氣，好轉(zhuǎn)后及時停氧。4．查體后為正常新生兒，立即放在母親身邊促進(jìn)乳汁分泌。新生兒出院前再做體檢，填寫出院紀(jì)錄。（5）肝功能差，生理黃疸持續(xù)時間長，程度重，易出現(xiàn)高膽紅素血癥和膽紅素腦病。監(jiān)測生長速度，每日測量體重，計算液體入量和熱卡，一般生后第56天體重開始恢復(fù)。對于窒息的新生兒，由于本身已處于缺氧和酸中毒的情況下，體溫調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，保暖和防止失熱顯得更為重要，稍有疏忽受寒，體溫下降就可導(dǎo)致代謝率增高，需氧量上升，并加重代謝性酸中毒，使復(fù)蘇難度增加而影響復(fù)蘇成功。對于羊水有胎糞污染者，假使量極少僅使羊水略帶胎糞色，質(zhì)稀而沒有胎糞顆粒，則不需特殊處理。若停氧后又發(fā)紺，則宜再給予能保持皮色紅潤的最低濃度氧，以免引起氧中毒。這除了與缺氧缺血和酸中毒程度有關(guān)外，其它疾病也可發(fā)生。對于重度窒息兒在設(shè)備條件較完善的醫(yī)療設(shè)備有現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)儀、血氣分析儀作動態(tài)觀察。目前國內(nèi)多數(shù)單位對血壓還缺少檢測能力。巨大兒：指出生體重4000g的新生兒。（四）消毒與隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，各種搶救儀器設(shè)備定期消毒；房間內(nèi)用品、家具、門窗等定期擦洗，保持清潔，室內(nèi)空氣清新；工作人員出入應(yīng)更衣、換鞋，非本室工作人員不得隨意進(jìn)入。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患兒的病情變化，途中應(yīng)備氧氣、復(fù)蘇囊、輸液裝置、急救藥品，如腎上腺素、