【正文】 頭顱CT檢查或腦血管造影可協(xié)助明確診斷其病因。脫水劑 根據(jù)情況應(yīng)用20%甘露醇，甘油果糖、速尿。上消化道出血者可酌情用藥。（2）腦脊液壓力增高、破入腦室可有血性腦脊液。常規(guī)治療（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸節(jié)律、心率及血氧飽合度等生命體征，保持血壓穩(wěn)定，收縮壓最好控制在150~160mmHg為宜。（11）治療中樞性尿崩征 尿崩停：（）肌注，~，視情況隔1~5天注射一次。1全血膽堿酯酶活力可與臨床表現(xiàn)不平行。解毒治療阿托品量首次l~5mg，可重復(fù)肌注或靜注，以后每隔10~30min重復(fù)（如系誤服，阿托品首次量可適當(dāng)加大，間隔可縮短），至阿托品化后，酌情減量或停藥。②解磷定（現(xiàn)已少用，有氯磷定時(shí)最好不用）：~，必要時(shí)2h后重復(fù)一次。三、搶救流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)休克↓立即取中凹臥位↓給予氧氣吸入↓快速建立有效的靜脈通路↓立即給予擴(kuò)容、糾酸、糖皮質(zhì)激素和血管活性類藥物↓明確休克類型，針對病因采取相應(yīng)措施：感染性休克糾正休克，控制感染低血容量性休克止血、補(bǔ)液、輸血心源性休克糾正心衰，抗心律失常神經(jīng)源性休克鎮(zhèn)靜止痛過敏性休克抗過敏治療，~1ml↓記錄救治經(jīng)過有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一、診療規(guī)范（一）概述指有機(jī)磷農(nóng)藥通過各種途徑進(jìn)入體內(nèi)，抑制膽堿酯酶活性引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)興奮，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制及內(nèi)臟功能受損等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。 洋地黃類（不作為心源性休克一線用藥）、氨力農(nóng)（，緩慢iv，繼而以5~10ug/kg/min持續(xù)輸入，在β受體數(shù)目減少的情況下可能有效，對單一藥物無效者可聯(lián)合應(yīng)用）。給予晶體和膠體，比例同感染性休克，經(jīng)充分補(bǔ)液后效差，應(yīng)做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，適當(dāng)應(yīng)用正性肌力和血管活性藥物。晶膠比例一般為2~4：1。②新標(biāo)準(zhǔn)：氧供和氧耗、乳酸與堿缺失、胃粘膜Phi，復(fù)蘇目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)達(dá)到常水平，具體如下：（DO2）和氧耗（VO2）超常值復(fù)蘇（現(xiàn)臨床上不太實(shí)用） 標(biāo)準(zhǔn)：CI~，DO2600ml/min/m2（520~720），VO2170ml/min/m2（110~180）。休克嚴(yán)重程度判斷：輕度休克 無精神狀態(tài)改變，尿量輕度減少，無或僅有輕度代酸。（六）內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎（ABP）首選內(nèi)鏡治療。經(jīng)皮引流；對極度衰弱者。（7）其他治療：中藥 生大黃粉有一定療效，尤其對腹脹、胃腸道出血病人，劑量：3~20g/次，q8h口服；血液濾過治療有積極意義和肯定療效。影像學(xué)檢查：超聲、CT顯示胰腺腫大，炎癥浸潤胰周組織，大量液體潴留等。有出血、栓塞、頑固性低血壓及血管病變性溶血等臨床表現(xiàn)。補(bǔ)充血漿時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充少量肝素，一般按200ml：10~20mg，以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。分期：（1）高凝期（2）消耗性低凝期（3）繼發(fā)性纖溶期分型：急性型和慢性型（二）診斷臨床表現(xiàn)（1）存在原發(fā)疾?。唬?）有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；③多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。尿管、胸腔引流管的留置（1）搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量有效情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。腹部為主的嚴(yán)重多發(fā)傷 分開放性和閉合性兩大類，進(jìn)入ICU的患者大多是剖腹探查術(shù)后的狀態(tài)，監(jiān)測腹壓、控制腹壓在25cmH2O以下，觀察腹腔引流物，不定期做CT或B超等檢查，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，防止術(shù)后病發(fā)癥的發(fā)生是ICU的主要工作。按此順序進(jìn)行傷情檢查。呼氣末正壓呼吸（PEEP），壓力在+5~+10cmH2O左右，持續(xù)給予，并觀察血壓及血流動(dòng)力改變。應(yīng)盡可能保留患者的自主呼吸，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機(jī)對抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。（三）處理治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的是要及時(shí)糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時(shí)間。初始劑量300mg靜推或經(jīng)骨通路，繼之可給150mg靜推或經(jīng)骨通路。電除顫 凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率明顯提高。其心電機(jī)制是室顫（60％~80％）、緩慢心律失?；蛐呐K停搏（20％~30％）、持續(xù)VT（5％~10％）。心源性猝死發(fā)生的主要病理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30~60秒后出現(xiàn)。有上述三項(xiàng)之一維持到進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)或者持續(xù)時(shí)間＞30min判定為成功。（二）診斷急性肺損傷（ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)病；（2）氧合障礙，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg；（3）胸片可有或沒有浸潤性陰影；（4）肺毛楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心衰的表現(xiàn)。（3）營養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），腸道功能較差時(shí)，可給予腸外營養(yǎng)（PN），原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：高危因素：（1）直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；（2）間接肺損傷因素：膿毒血癥，嚴(yán)重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等?！颖O(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測。（4）應(yīng)激性潰瘍 發(fā)生率高達(dá)90%左右。（5）體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。樹立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施?？傊?，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（F1+2）DD二聚體ATⅢ（抗凝血酶Ⅲ）FPA（纖維蛋白肽A）血小板第四因子（PF4）FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）血小板計(jì)數(shù)3P試驗(yàn)TT（凝血酶時(shí)間）Fg（纖維蛋白原）PTAPTT。②（70kg，每日168mg）~（70kg，70~140mg/d，《實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)》）。三、搶救流程消除誘因↓治療基礎(chǔ)疾病↓抗凝治療↓補(bǔ)充血小板及凝血因子↓抗纖溶藥物↓溶栓治療↓其他治療↓記錄救治經(jīng)過重癥急性胰腺炎一、診療規(guī)范（一）概念重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評(píng)分≥3，APACHEⅡ評(píng)分≥8；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的特重者（占SAP25%左右）。（三）處理非手術(shù)治療（1）進(jìn)入ICU給予各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。并發(fā)MODS的治療（1）主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療。只要病情許可，EN盡早實(shí)施。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酐，分子量不同在血管內(nèi)停留的時(shí)間不同。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血像高，代酸并呼堿（早期），血流動(dòng)力學(xué)：高排低阻，SVR（周圍循環(huán)阻力）降低，CO可達(dá)8~15L/min，MAP、CVP下降，SvO2升高，大于80%，晚期可出現(xiàn)心排量降低，周圍阻力增高。 納洛酮（機(jī)制：抑制花生四烯酸生成，產(chǎn)生與布洛芬相同的作用，并可增加心排量，改善微血管口徑與血流，具有細(xì)胞水平抗休克作用）、激素（主張用的理由：抑制TNF及多種炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞穩(wěn)定作用來保護(hù)器官功能，并使兒茶酚胺與腎上腺素能受體作用增強(qiáng)，提高存活率。（3）治療 目的：減少急性缺血，迅速恢復(fù)全身灌注，提高主動(dòng)脈舒張壓和冠脈血流；適當(dāng)減少心臟做功，降低心肌氧耗量；維持心排量，降低外周阻力。準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。迅速清除毒物 溫水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)。對癥與支持治療 保持呼吸道通暢，氧療，防治感染，糾正肺水腫、休克、心衰、心律失常，防治腦水腫，保護(hù)腎功能，維持水電酸堿及營養(yǎng)代謝平衡等，出現(xiàn)呼吸衰竭及時(shí)給予機(jī)械通氣。阿托品過量應(yīng)主即停藥，并用毛果蕓香堿3~6mg肌注或鎮(zhèn)靜劑，忌用膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿和新斯的明。（5）使用祛痰劑，清除呼吸道分泌物。體位：術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15~30，以利靜脈回流，減輕腦水腫，有腦脊液鼻漏者，需半臥位，有腦脊液耳漏者，頭偏向患側(cè)，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。手術(shù)治療（1）幕上出血超過30ml，小腦出血超過10~15ml，伴有腦干或第四腦室受壓，第三或側(cè)腦室擴(kuò)大，或出血破入第四腦室者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。控制血壓。（二）診斷癥狀 突然起病，頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙。病情不是很重，在出血24~36小時(shí)內(nèi)做手術(shù)結(jié)扎的效果最好。三、搶救流程一般處理及對癥治療↓降低顱內(nèi)壓和防治腦疝形成↓止血及預(yù)防再出血↓防治腦血管痙攣↓利用CT上血液濃縮區(qū)判定動(dòng)脈瘤的部位↓影像學(xué)及腦血流監(jiān)控↓并發(fā)癥的處理↓記錄搶救過程42 / 42。外科手術(shù)根據(jù)Hunt和Hess臨床分級(jí)，Ⅰ~Ⅲ級(jí)可早期（三天內(nèi)）做動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)或介入手術(shù)（血管內(nèi)栓塞），或推遲到10~14天后做（避開血管痙攣期）。自發(fā)性SAH又分為兩種：凡出血部位開始就在腦底部或腦表面血管的，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為原發(fā)性SAH；如系腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦實(shí)質(zhì)流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性SAH。平臥、松懈衣扣，頭側(cè)向一方，經(jīng)常吸出口腔內(nèi)分泌物，防窒息，吸氧。（5）止血?jiǎng)┖湍? 對腦出血無效果，但如合并胃腸道出血或有凝血障礙仍可使用。迅速建立靜脈通路，腦疝病人應(yīng)遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑20%甘露醇125ml，2~3次/d，或速尿20~40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用，降低顱內(nèi)壓。傷后早期應(yīng)減少糖的入量，忌用高漲葡萄糖液，注意電解質(zhì)平衡（鈉、鉀），3d后應(yīng)給予營養(yǎng)支持，如腸鳴音正常，應(yīng)給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。阿托品指征為：顏面潮紅、瞳孔擴(kuò)大、無汗、分泌物消失、心動(dòng)過速、體溫升高、腹脹等。阿托品使用注意事項(xiàng)：實(shí)際使用劑量與標(biāo)準(zhǔn)用法差異較大，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)（輕度阿托品化），并在監(jiān)測中不斷調(diào)整使用劑量；尤其對重度中毒者，應(yīng)防止在治療初期超大劑量使用阿托品的“左傾”治療方法，因?yàn)榇祟惒∪说陌⑼衅坊^程很不典型，極易導(dǎo)致阿托品中毒而致病人死亡，臨床上有很多慘痛的教訓(xùn)。（2）血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機(jī)磷農(nóng)藥，或尿中檢出其分解產(chǎn)物三氯乙醇或硝基酚。二、急救預(yù)案護(hù)理在及時(shí)通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補(bǔ)充血容量，由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時(shí)應(yīng)選擇較粗大且直的血管，可用大號(hào)套管針，必要時(shí)采用雙通路同時(shí)輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。心源性休克（1）癥狀、體征 心臟病的的癥狀和體征（心臟充盈壓增高、奔馬律、雙肺低濕啰音等左心衰表現(xiàn)或右心衰竭的表現(xiàn)）。 病人自身出現(xiàn)低體溫，提示預(yù)后不良。 認(rèn)識(shí)不一，根據(jù)2000年以來前瞻性臨床資料分析結(jié)果，不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。（3）液體復(fù)蘇 補(bǔ)充三個(gè)量：失血量、擴(kuò)張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ叩?。（四）營養(yǎng)支持治療根據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營養(yǎng)途徑和方式：第一階段為強(qiáng)化全胃腸外營養(yǎng)（TPN）階段：一般7~10d；待病情穩(wěn)定可逐步過度到第二階段，即TPN＋EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）階段：持續(xù)2~3周。手術(shù)治療（1）目前選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的原則是：個(gè)體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)；避免入院12小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)。（2）24小時(shí)評(píng)估：①臨床評(píng)估；②Glasgow評(píng)分；③CRP150ml/L；④有否器官衰竭。預(yù)防可用25~50mg／d，早期輕型可用50~100mg／d，明確重型可用200~500mg／d。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長時(shí)間的使用肝素以等待原發(fā)病的控制（《默克手冊》）。（7）血漿FVⅢ:C活性低于50%（肝病患者為必備項(xiàng)目）。因此，對意識(shí)清醒的患者，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。（3）配血 護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能等化驗(yàn)檢查。處理以控制輸液量（1500~2000ml/d）和使用脫水利尿劑（甘露醇、速尿、甘油果糖）為主，輔以抬高床頭（血壓正常的病人）、鈣離子拮抗劑、大劑量激素（有爭議）、抑制腦脊液分泌藥物、亞低溫3235度（有爭議）等措施?！颊呷∈孢m臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提高到安全水平（60~70mmHg）。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對待：（1）脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；（2）敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。（2）腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護(hù)。三、搶救流程ICU患者突然發(fā)生心臟驟停，對外界刺激無反應(yīng)↓報(bào)告醫(yī)生并通知相關(guān)臨床科室進(jìn)行急會(huì)診↓迅速檢查Bp、P、R，評(píng)