【正文】 由上級醫(yī)療機構(gòu)填寫雙向轉(zhuǎn)診（下轉(zhuǎn)/轉(zhuǎn)入）聯(lián)，交由病人帶回責(zé)任區(qū)，由責(zé)任醫(yī)生保存，并登記在此表。隨訪要求：每季隨訪一次；每次隨訪記錄在此表，并把隨訪的詳細情況及內(nèi)容及時記錄在個人檔案。隨訪要求：每季至少隨訪一次；如合并高血壓，按高血壓病人規(guī)范管理，每次隨訪同時記錄在此表上，年底將此表歸入個人檔案中。 結(jié)核病人隨訪督導(dǎo)記錄表 表（六）病人姓名 性別 出生日期 家庭住址 診斷 電話 始治方案 始治日期 始治醫(yī)院 家庭督導(dǎo)員 與病人關(guān)系 隨訪日期檢查藥量及卡片情況服藥副反應(yīng)或其它情況查痰情況處理意見病人簽名責(zé)任醫(yī)生簽 名相符不相符堅持停藥天數(shù)停藥原因日期痰檢結(jié)果注:把目前摸出的結(jié)核病人全部登記上表，以后發(fā)現(xiàn)新病人及時登記并報告防疫醫(yī)生。1 配合做好結(jié)核病督導(dǎo)工作（規(guī)范管理率100%）。動員居民參加集中性健康教育活動，每年不少于4次。責(zé) 任 區(qū) 社 區(qū) 診 斷 報 告 [內(nèi)容包括：相關(guān)資料來源說明；社區(qū)的基本情況，產(chǎn)業(yè)、經(jīng)濟狀況，居住環(huán)境衛(wèi)生狀況，風(fēng)俗習(xí)慣，社會人口學(xué)的特征，社會自然環(huán)境狀況，人群疾病譜及主要危險因子，衛(wèi)生資源分布及利用，老年婦幼保健，社區(qū)優(yōu)先干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)措施，社區(qū)干預(yù)評價；社區(qū)診斷小結(jié)，今后工作重點等。治療藥物、劑量：如治療者填寫藥品、劑量。困難人群隨訪記錄表 表（十四）住址戶主及家庭成員姓名性別身份證號聯(lián)系電話困難類別隨訪日期及隨訪情況記錄責(zé)任醫(yī)生簽名注:首先把目前摸出的困難人群全部登記上表：以后新發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象及時登記。產(chǎn)后訪視包括產(chǎn)婦和新生兒，由婦保醫(yī)生負(fù)責(zé)訪視，責(zé)任醫(yī)生記錄在此表上。35 / 35。中止合同后將健康服務(wù)合同歸入個人檔案中。治療藥物、劑量：如治療者填寫藥品、劑量、用法、不良反應(yīng)等。 腫瘤病人隨訪記錄表 表（八）住址病人姓名性別身份證號聯(lián)系電話診斷患病日期治療日期隨訪日期及隨訪情況記錄責(zé)任醫(yī)生簽名注: 首先把摸出的腫瘤病人全部登記上表，以后發(fā)現(xiàn)新病人及時登記。每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)、參加例會、上報報表。 開展殘疾人（管理率100%）、困難人群（管理率100%）、≥60老年人的定期上門隨訪服務(wù)（管理率80%以上）。1 下村調(diào)查摸底，發(fā)現(xiàn)早孕、新生兒、遷入、遷出、死亡等人群，做好登記并上報有關(guān)科室。精神病人隨訪記錄表 表（七）病人姓名 性別 身份證號 診斷 管治級別 級 家庭住址 患病日期 患病原因 家庭監(jiān)護人