【正文】 手術(shù)記錄：應在術(shù)后24小時內(nèi)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由一助書寫。用藥醫(yī)囑應使用藥品通用名，注明劑量和用法。告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。病歷書寫遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，使用醫(yī)學術(shù)語、語句通順、標點符號正確。死亡病例討論制度死亡病人必須組織死亡病例討論。病歷中模仿他人或代替他人簽名。每月將醫(yī)療質(zhì)量存在問題整改結(jié)果及時上報。一項指標不達標扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及超聲科負責考核，每項分值可以倒扣。時限符合率≥90%?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學習各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師運行病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。制定門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高門診快速反應能力。⑵科室質(zhì)量管理小組每月2次醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查，并有記錄；每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運行病歷，每人2份以上（醫(yī)技科室抽查報告單每人10份），主要抽查住院1周以上的住院病歷中醫(yī)療制度落實情況；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評（考評標準后附），并在每月30日之前將抽查運行病歷、醫(yī)療質(zhì)量及安全考評考評結(jié)果報送醫(yī)務(wù)部。依法執(zhí)業(yè)考核在醫(yī)療活動中，各級醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等衛(wèi)生法規(guī)，有以下違規(guī)行為，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定暫停責任人6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，按照待崗處理，期滿經(jīng)人力資源部、醫(yī)務(wù)部考核合格，可以申請恢復工作，同時扣除科室當月醫(yī)療質(zhì)量分值5分。（2）新農(nóng)合住院臨床路徑變異率不得超出20%，對第一診斷符合試點病種要求，沒有納入按病種付費管理。　　(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療?！　?5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。　　(2)急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。一級質(zhì)控由科室質(zhì)量管理小組成員組成；二級質(zhì)控由醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等）組成；三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、職能部門負責人及有臨床經(jīng)驗、責任心強的高級職稱醫(yī)、護、技人員組成；醫(yī)務(wù)人員自我管理是由三級（初、中、高職稱）醫(yī)師組成，履行崗位職責，逐級負責管理?！　?3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告?！　?3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（3）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日：每縮短（增加）1天擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，獎勵（扣罰）當月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。醫(yī)技科室不得無故隨意停止已經(jīng)開展的檢查項目。⑼發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，不按規(guī)定報告的。醫(yī)療質(zhì)量考核分值報送經(jīng)營財務(wù)部，與科室及科室主任績效工資掛鉤，具體由經(jīng)營財務(wù)部負責落實。急診搶數(shù)管理。加強病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理病歷檢查、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次麻醉質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標無分析及整改措施非計劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報發(fā)生差錯或麻醉無責不良事件無及時上報危急值未登記未在規(guī)定時限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄未按時限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天執(zhí)業(yè)管理10嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》嚴格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實習、進修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反應未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理30首診負責制度危重患者搶救制度會診制度查對制度麻醉前、后訪視制度麻醉醫(yī)師分級操作規(guī)定醫(yī)患溝通制度醫(yī)療文書管理拒絕麻醉患者或有推諉病人現(xiàn)象危重患者未按照規(guī)定程序處理未按規(guī)定程序處理危急值會診超過時限會診后無書寫會診記錄在手術(shù)過程中未落實查對制度手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)安全核對未執(zhí)行麻醉安全流程檢查未在規(guī)定時限內(nèi)評估、查看、訪視病人未執(zhí)行麻醉醫(yī)師分級操作手術(shù)前未執(zhí)行手術(shù)風險評估術(shù)前麻醉未履行告知或未簽署同意書麻醉同意書無患者（親屬）或醫(yī)師簽字24小時未內(nèi)完成麻醉記錄單無麻醉小結(jié)麻醉醫(yī)囑無用法或記錄單內(nèi)容書寫不規(guī)范麻醉記錄、無麻醉醫(yī)生簽字手術(shù)登記項目不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次質(zhì)量指標20麻醉記錄單合格率＞98%手術(shù)安全核查及麻醉簽字率100%評估與討論的記錄完整性 100%術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%一項指標不達標5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及麻醉科負責考核，每項分值可以倒扣?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)學習、集體讀片、質(zhì)控檢查各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，疑難病例討論2次，抽查技師操作流程2次（每人2項以上）、醫(yī)師報告單5份；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。附表:61 醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表 科室： 時間： 年 月 日 檢查人：檢查項目及要求存在問題科室管理科主任每周至少組織查房1次，并有記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。出院病歷一般應在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。經(jīng)治醫(yī)師應據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術(shù)后應當特別注意觀察事項等。上級醫(yī)師記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。首次病程記錄不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。未按HIS操作系統(tǒng)書寫及修改病歷。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診，并有記錄。非計劃再次手術(shù)術(shù)前24小時，科室應將“非計劃再次手術(shù)情況記錄”上報醫(yī)務(wù)部。附表:5 臨床合理用藥管理與持續(xù)改進考評細則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：類別項目評價內(nèi)容及標準扣分標準得分住 院 病 歷 用 藥 50分基本 內(nèi)容 藥品名稱以通用名稱為準，注明劑型、用法、用量、給藥途徑做不到每處扣1分　臨床用藥與診斷應一致不一致每處扣3分　用藥劑量以藥品說明書和現(xiàn)行版藥典為準，不超劑量用藥發(fā)現(xiàn)一次扣5分　聯(lián)合用藥應有明確的用藥指征，無不良相互作用，作用機制相同的藥物不得同時使用，無配伍禁忌做不到每處扣3分　治療指數(shù)低、毒性反應強的藥物（如地高辛、環(huán)孢素、茶堿等）應堅持治療藥物監(jiān)測做不到扣1分　應根據(jù)患者生理、病理狀況調(diào)整劑量，用藥個體化做不到每處扣2分　應考慮藥物的成本與療效比做不到每處扣2分　使用藥物與所患疾病不得有禁忌，應考慮患者肝腎功能做不到每處扣3分　抗菌藥物選藥評價有明確的應用指征，首選抗菌藥物合理做不到各扣3分　治療性應用抗菌藥物必須以病原菌檢測及藥敏實驗為依據(jù)做不到扣3分　感染癥狀者一旦獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，必須根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整給藥方案不根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥扣5分　，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長做不到扣5分　氟喹諾酮類藥物僅用于消化和泌尿系統(tǒng)感染，否則應有藥敏結(jié)果支持；預防用藥僅限于泌尿系統(tǒng)手術(shù)做不到扣5分　局部用藥原則無依據(jù)用藥扣2分　價格因素不考慮價格扣1分　嚴格按照抗菌藥物分級管理規(guī)定的權(quán)限使用抗菌藥物做不到扣5分　感染部位、不良反應做不到各扣2分　藥動學評價利用藥動學參數(shù)設(shè)計合理的給藥方案做不到扣3分　劑量準確、必要時監(jiān)測血藥濃度一項做不到扣1分　療程適當療程不適當扣2分　藥效學評價感染得到控制、無二重感染、無用藥不當造成的不良反應一項做不到扣2分　中成藥應用中成藥應掌握適應癥，遵守藥品說明書規(guī)定的劑量和療程做不到每處扣3分　使用本科室“基本藥物目錄”外的藥品，應注明理由，并有科主任簽字或中醫(yī)科的會診意見無科主任簽字或中醫(yī)科會診意見扣5分　所含成分相互重復、功能及主治相同或相似者，不得聯(lián)合應用每發(fā)現(xiàn)一處扣5分　中成藥注射劑應單獨輸注，不得與其它藥物配伍配伍者扣5分　中成藥聯(lián)合應用不超過2種藥品（中醫(yī)科及有中醫(yī)科會診意見除外）；中醫(yī)科對同一患者同時使用2種以上中成藥，須在病程記錄中根據(jù)中醫(yī)診斷治療原則記錄用藥原因和目的做不到每處扣2分　輔助用藥輔助用藥應與所診斷的疾病相適應一處做不到扣3分　劑量準確、療程適當一項做不到扣2分　藥理作用相似的輔助用藥不得聯(lián)合應用和序貫使用每發(fā)現(xiàn)一處扣2分　門 急 診 處 方 用 藥 40 分書寫格式處方前記、正文、后記規(guī)定的各項目不得有缺項缺一項每處扣1分　處方用紙顏色應符合要求不符合規(guī)定扣1分　處方書寫年齡應寫實足年齡，兒科處方應具體到日、月齡做不到扣1分　中藥飲片應單獨開具處方做不到處方扣2分　藥品名稱以通用名稱為準不規(guī)范每處扣1分　藥品劑量、規(guī)格、用法、用量、單位書寫正確規(guī)范不規(guī)范每處扣1分　輸液處方應分組開寫不規(guī)范每處扣1分中藥飲片處方的書寫應按君、臣、佐、使的順序排列不規(guī)范每處扣1分　開具處方后的空白處劃斜線未劃斜線扣1分　處方修改處應簽全名并注明修改日期；每張修改不得超過兩處做不到各扣1分　其他項目書寫應完整有缺項每處扣1分　合理用藥藥品的適應證與臨床主要診斷應相符明顯不符每處扣3分　需進行皮試的藥品，處方中應注明皮試結(jié)果或“續(xù)用”做不到每處扣3分　單張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品發(fā)現(xiàn)一張扣2分　個別藥品超劑量使用需注明原因及再次簽名發(fā)現(xiàn)一張扣2分　普通處方不超過7日用量；急診處方不超過3日用量；慢性病、老年病等適當延長用藥天數(shù)應注明理由超過規(guī)定或一個最小包裝量未注明理由扣2分　麻醉藥品、精神藥品處方用量用法應執(zhí)行有關(guān)規(guī)定違反規(guī)定每張扣3分　用法用量應以藥典或藥品說明書為準，劑型與給藥途徑相適應做不到各扣2分　作用機制相同的藥物不得同時使用重復用藥每處扣2分　不得有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一處各扣3分　選藥合理，使用藥物與所患疾病無禁忌，考慮患者肝腎功能做不到每處扣3分　符合抗菌藥物分級管理規(guī)定違反規(guī)定每處扣3分　貴重藥品、限制使用藥品使用應有指征，用法、用量應合理做不到每處各扣2分　其它醫(yī)師簽名應與藥學部門留樣備查的式樣一致不符者扣2分　醫(yī)師不得為本人開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方發(fā)現(xiàn)一張扣3分　超期限處方（3天）或非當日處方開方醫(yī)師應注明有效期未注明每張扣1分　藥品不良反應報告10分各臨床科室每月必須至少上報1例藥品不良反應；當月零報告不得分，漏報或匿而不報的，每次扣1分　醫(yī)藥比　不高于本年度各科室醫(yī)藥比指標范圍超上限部分由財務(wù)資產(chǎn)部根據(jù)規(guī)定處罰，在規(guī)定范圍內(nèi)不扣分，低于下限者每月獎勵5分　注明：此表由藥劑科負責考核，每項分可以倒扣。一項指標不達標扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及輸血科負責考核，每項分值可以倒扣?？浦魅?