【正文】 三級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： （ 1）輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段的患者、正常孕婦等。 （ 2）各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱。 （ 3）醫(yī)院原則上應(yīng)按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定開展手術(shù)，但由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，若個(gè)別醫(yī)師在接受培訓(xùn)后能勝任上一級(jí)別的手術(shù)要求，科主任有權(quán)根據(jù)個(gè)人的受培訓(xùn)情況做出調(diào)整，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，下級(jí)醫(yī)師可越級(jí)進(jìn)行部分手術(shù)。 ③ 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹? 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以上，或碩士生畢業(yè)，并從事住院醫(yī)師 2年以上者。 十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡、骨髓室、肺功能室以及各實(shí)驗(yàn)室等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果看是否有漏項(xiàng)，對(duì)特殊結(jié)果，及時(shí)復(fù)查或與臨床聯(lián)系。 二、手 術(shù)室 接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。主持人應(yīng)動(dòng)員與會(huì)者充分發(fā)表意見，各抒己見，結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)作總結(jié)性發(fā)言。會(huì)診時(shí)集思廣益，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診治問(wèn)題的重要措施，因此會(huì)診時(shí)必須做到共同討論，會(huì)診者應(yīng)以積極認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度參加會(huì)診討論。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房和急診的各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，處理后要及時(shí)記錄病程。 （ 2）主治醫(yī)師查房 ① 主治醫(yī)師對(duì)所管病員分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。 14．死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成。 2．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫 的病歷的責(zé)任。 2．住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。但此權(quán)僅限首次，行使后應(yīng)立即報(bào)告 醫(yī)務(wù)部或總值班。首診醫(yī)師和接診的科室必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持，直至落實(shí)好相關(guān)科室和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。醫(yī)療機(jī)構(gòu) 13項(xiàng)核心制度 醫(yī)事法律 20200523 14:09 閱讀 1224 評(píng)論 0 字號(hào)： 大 中 小 “醫(yī)療機(jī)構(gòu) 13 項(xiàng)核心制度 ”是前輩們用 “血的教訓(xùn) ”總結(jié)出來(lái)的，每個(gè)人都應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，恪守執(zhí)行。 對(duì)于患多科疾病或邊緣病的危重病人，參與搶救中最高年資的醫(yī)師即任的急救小組組長(zhǎng)，負(fù) 責(zé)指揮現(xiàn)場(chǎng)救治。次后應(yīng)及時(shí)催費(fèi)。 3．病歷應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得隨意刪除或更改。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 3．首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 15．因搶救急?；颊呦逻_(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ② 對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報(bào)或親自查看本組病人情況，并做出相應(yīng)處理。對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 科內(nèi)會(huì)診： 本病區(qū)或本科內(nèi)會(huì)診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。 病例討論會(huì)應(yīng)指定專人記錄，將發(fā)言人講話內(nèi)容及主持人總結(jié)意見詳細(xì)記錄，整理清楚，經(jīng)記錄者及主持人簽名后附在病史中歸病案室保存。 手術(shù)前、必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 送報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (2)主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè) 2年以內(nèi)者。 ④ 有重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議的。 1分級(jí)護(hù)理制度 患者入院，每天測(cè)體溫、 脈搏、呼吸 2次（ 8am,4pm）連測(cè) 3天；體溫異常者（ ℃ ＜T＜ ℃ ）每日測(cè) 4次至正常；體溫在 ℃ 以上及危重患者，每隔 4小時(shí)測(cè) 1次至正常；住院患者每天下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸各 1次，并詢問(wèn)大小便次數(shù)。 （ 3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫等患者，以及早產(chǎn)嬰。 （ 2）各種疾病術(shù)后恢復(fù)或即將出院的患者。 （ 4）給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 一級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： （ 1）病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。 （ 2）超范圍 (醫(yī)院、醫(yī)師 )手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院專家討論同意后，報(bào)主管衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 ② 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 （ 1）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師 2年以內(nèi)者。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù) 量、質(zhì)量、清潔處理情況。所采標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求，不符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。 輸血前需要經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入，輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。 討論會(huì)應(yīng)由科主任主持，先由住院醫(yī)師報(bào)告病史，介紹病情和各種檢查結(jié)果及診治經(jīng)過(guò)、存在的問(wèn)題，并提出討論目的和要求。 會(huì)診制度 疑難危重病人診斷、治療上有困難時(shí)或涉及其他專業(yè)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀病情記錄、認(rèn)真檢查病人，全面了解病情。 各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容： （ 1）科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學(xué)、 科研、護(hù)理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問(wèn)題；結(jié)合臨床指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高業(yè)務(wù)水平，介紹國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況等。 13．死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 7．病歷書寫和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。做到客觀