【正文】 產(chǎn)品按有效期的先后順序擺放于貨架上。另有文件注明不再按照醫(yī)療器械實施行政許可的，如醫(yī)用室內(nèi)空氣消毒設(shè)備不需索要《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。采購記錄包括：購進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、購進(jìn)日期、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品有效期、注冊證號、生產(chǎn)廠家（產(chǎn)地）、供貨人簽名等。 四、設(shè)備科根據(jù)臨床需要、院感科審核證件的意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購。 手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房等重點部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。日常監(jiān)測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。每年用溫度壓力檢測儀監(jiān)測溫度，壓力和時間等參數(shù)。四、院感科每季進(jìn)行監(jiān)測結(jié)果匯總，以《醫(yī)院感染管理簡報》形式反饋給全院及醫(yī)院感染管理委員會。 二、臨床醫(yī)生有報告醫(yī)院感染病例的責(zé)任和義務(wù)，應(yīng)熟悉《醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，當(dāng)住院病人發(fā)生醫(yī)院感染時，主管醫(yī)生應(yīng)及時向本科室感控小組負(fù)責(zé)人報告（登記在本科室的醫(yī)院感染病例登記本上），并填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，于24小時內(nèi)上報院感科。 一次性用品、無菌物品、清潔用品應(yīng)分別放置，治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。 七、住院病人宜勤理發(fā)、洗頭及剪指甲或淋浴，保持個人清潔衛(wèi)生， 八、病房環(huán)境應(yīng)保持整潔。后勤人員： （1）清潔與污染的區(qū)別、簡單消毒、隔離方法； （2）洗手、手消毒的意義與方法； （3）醫(yī)療廢物的分類管理； （4）銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防等內(nèi)容。每年組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)不少于3次，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，熟悉和掌握當(dāng)前醫(yī)院感染學(xué)的發(fā)展動態(tài)，了解有關(guān)醫(yī)院感染管理的微生物學(xué)、流行病學(xué)、臨床病學(xué)、抗生素及消毒隔離等方面的新經(jīng)驗和理論進(jìn)展。七、職業(yè)防護(hù) （1）應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。 （2）床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時間超過一周時，應(yīng)每周更換；被污染時應(yīng)及時更換。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。四、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。感控小組職責(zé) 十五、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行清潔、消毒處理。耐高溫、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等可選干熱滅菌。 二、醫(yī)務(wù)人員上班應(yīng)衣帽整潔，不留長指甲、不戴手飾，操作時戴口罩；進(jìn)入特殊區(qū)域（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房等）應(yīng)換專用鞋，不得穿工作服進(jìn)入餐廳、會議室、圖書館等工作場所。應(yīng)開展醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、患病率調(diào)查等，并對監(jiān)測資料及時匯總、分析、反饋、評價，發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施。 三、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院感科，并組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力的調(diào)配；組織對患者的治療和善后處理。 七、指導(dǎo)本科室人員做好醫(yī)療廢物的分類與管理工作。依據(jù)“醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)”對本科室的醫(yī)生進(jìn)行考核，并有記錄。 六、協(xié)助院感科主任完成一些文字書寫工作。醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。 十一、對購入消毒藥械，一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。 十三、結(jié)合醫(yī)院的特點和實際工作中遇到的問題，有針對性的組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；同時總結(jié)醫(yī)院感染管理工作中的經(jīng)驗撰寫論文。評估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設(shè)施、成本核算，列表問題等。 八、對醫(yī)院感染管理的重大問題隨時召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究解決辦法。醫(yī)院感染管理委員會會議制度 一、醫(yī)院感染管理委員會召開會議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，有利于發(fā)揚(yáng)民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。 在會前12日，將會議大綱及有關(guān)資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負(fù)責(zé)范圍的意見。 十四、負(fù)責(zé)完成上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染管理委員會或者院長交辦的其他工作。 十二、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物臨床應(yīng)用管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。 七、完成領(lǐng)導(dǎo)交給的臨時性工作。 四、監(jiān)督本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。 八、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋整改。 三、積極參加醫(yī)院感染管理委員會的有關(guān)工作。 四、開展全院抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。每季向全院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院感染管理委員會通報。日常工作中應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑 （接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。不耐熱、不耐濕以及貴重物品，可選過氧化氫等離子低溫滅菌。各科室需監(jiān)督檢查保潔員的清潔、消毒工作質(zhì)量，有特殊要求時應(yīng)向保潔員交代清楚。（1）感控小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。醫(yī)院感染病例監(jiān)測 （3）懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時，應(yīng)對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測，并針對目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測。手衛(wèi)生 （3）診療用品的清潔與消毒 重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。 （2）應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識正確、醒目。 （4）使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。1—次性醫(yī)療器械的管理二、每年舉行12次院控人員會議，介紹各科醫(yī)院感染的情況、存在的問題、需解決的問題并交流感控經(jīng)驗，同時對他們進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高感控人員的管理素質(zhì)和管理能力。病人、陪護(hù)、探視家屬： 采用宣傳欄、科普書和人院須知等形式對他們進(jìn)行預(yù)防與控制醫(yī)院感染的宣傳教育，增強(qiáng)清潔、衛(wèi)生觀念，配合落實醫(yī)院消毒隔離制度、探視及陪住制度?？諝鈶?yīng)根據(jù)天氣情況，每天上、下午進(jìn)行通風(fēng)2次，每次不少于30分鐘。物品定位放置，私人物品不得放入室內(nèi)。醇類消毒劑應(yīng)注明開啟時間，使用時間＜30天。 三、對發(fā)熱、血象升高或可疑醫(yī)院感染患者，應(yīng)注意鑒別有無醫(yī)院感染存在，報告的醫(yī)院感染病例和可疑醫(yī)院感染病例，應(yīng)做病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以確定病原菌，合理用藥，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。消毒滅菌效果監(jiān)測制度 一、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測要求：對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。新的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90μW/cm2，使用中燈管不得低于70μW/cm2。 四、工作人員上班時禁止留長指甲，佩戴假指甲、戒指等飾物。 五、審核的證件及主要內(nèi)容： 醫(yī)療器械、器具應(yīng)具備如下證件復(fù)印件： （1）FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無）。按照記錄應(yīng)能追查到每批醫(yī)療器械、器具的進(jìn)貨來源。器械條形碼應(yīng)當(dāng)貼在病歷上。 （5）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA查詢）。 九、發(fā)放：小包裝破損、過期、不潔的產(chǎn)品不得發(fā)放。 八、貯存：庫房整潔、干燥。 （4）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。 十一、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植人性或介人性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。 六、設(shè)備科驗貨： 建立采購、質(zhì)量驗收制度并做好記錄。 三、醫(yī)院采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件應(yīng)當(dāng)在院感科審核備案，院感科簽署審核意見。 用于刷手的毛刷應(yīng)一用一滅菌，洗手池應(yīng)每日清潔。十、紫外線消毒應(yīng)每次進(jìn)行日常監(jiān)測，紫外線燈管照射強(qiáng)度應(yīng)每季度監(jiān)測，紫外線燈管表面每2周用75％的酒精進(jìn)行清潔。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。三、當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。 2醫(yī)院感染鑒定登記報告制度 一、各臨床科室感控小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的登記、報告工作，并進(jìn)行監(jiān)督控制，防止漏報。特殊感染傷口如：朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體等，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室，所用器械應(yīng)按照朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體等的處理流程進(jìn)行。 二、環(huán)境管理 環(huán)境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。換下的臟被服裝入污衣袋內(nèi)，有血液、體液污染的應(yīng)置于防水袋內(nèi)（黃色醫(yī)療袋內(nèi)），不得在病房或走廊清點被服。醫(yī)技人員： （1）各級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范； （2）本科室醫(yī)院感染的特點與控制； （3）消毒滅菌隔離知識、消毒劑的合理使用與濃度監(jiān)測； （4）銳器傷的處理與預(yù)防措施。 2017年7月第二次修訂2醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度一、院感科工作人員應(yīng)不斷提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每年參加省級以上醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)活動一次，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。 （3）污水管理應(yīng)按照我院《污水處理的醫(yī)院感染管理制度》的規(guī)定執(zhí)行。 （5）盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。 （3）應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。 （1）隔離措施應(yīng)遵循WS/T 311的要求。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定； （7）有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。 （2）采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時，應(yīng)按照WS/T 367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強(qiáng)度。應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及消毒滅菌工作。各區(qū)抹布要分別使用，不得混用。 八、根據(jù)物品性能選用消毒滅菌方法。 2醫(yī)院消毒隔離制度 一、醫(yī)院應(yīng)每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒隔離與預(yù)防知識的培訓(xùn)，為其提供合適的、必要的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用防護(hù)用品。 三、院感科工作人員應(yīng)經(jīng)常深入科室，對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行考核、指導(dǎo)、反饋、評價，及時發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正，避免不良事件的發(fā)生。 二、及時為臨床提供抗菌藥物的最新信息。 1醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。 六、指導(dǎo)本科室人員正確、合理使用消毒劑與消毒器械、指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制與藥物配伍禁忌。三、督促檢查本科室醫(yī)院感染管理制度的落實、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)師的無菌操作等。 五、負(fù)責(zé)院感科有關(guān)文件的打印、復(fù)印、分發(fā)等工作。 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床各科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)師和感控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，科主任為第一責(zé)任人。 十、經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染管理工作情況，督促、檢查科室人員做好手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)操作以及醫(yī)院感染管理各種制度的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。 十二、負(fù)責(zé)對醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設(shè)性意見。 列出委員們討論的議題內(nèi)容、下一階段的工作重點、下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)，盡可能為委員提供有關(guān)該措施的指南、論文等資料。 七、根據(jù)本院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。 二、醫(yī)院感染管理委員會每半年召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。 四、認(rèn)真做好會議記錄：包括參加人員、時間、地點、討論的主要事項、形成的決議等。醫(yī)院感染管理科工作制度 一、院感科在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。 十三、完成上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染管理委員會以及院長交辦的其他工作。應(yīng)根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實。 科主任在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 一、根據(jù)全院醫(yī)院感染工作計劃，制定本科室的感染控制計劃、措施。 三、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和診斷，當(dāng)病人發(fā)生醫(yī)院感染時，督促主管醫(yī)生在24小時內(nèi)填表上報院感科，并進(jìn)行登記，同時應(yīng)積極組織本