東莞市食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)備案申請(qǐng)表(專業(yè)版)
【正文】 食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人或指定代表簽名： 年 月 日 年 月 日網(wǎng)絡(luò)食品銷售商網(wǎng)址等事項(xiàng)備案表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)地址網(wǎng)址網(wǎng)站公示的食品經(jīng)營(yíng)許可證、經(jīng)營(yíng)者聯(lián)系方式公示方法說(shuō)明銷售食品的網(wǎng)站、網(wǎng)頁(yè)或者網(wǎng)店主頁(yè)的照片或截圖（截屏圖上應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營(yíng)者名稱、地址、聯(lián)系方式及《食品經(jīng)營(yíng)許可證》等信息公示的具體位置等信息）填報(bào)說(shuō)明：本表僅限通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)從事食品經(jīng)營(yíng)的經(jīng)營(yíng)者填報(bào)。 委托事項(xiàng)及權(quán)限：、□ 同意 □ 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；、□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；、□ 同意 □ 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；、□ 同意 □ 不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書；、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動(dòng)電話
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