東莞市食品經(jīng)營許可事項備案申請表-預覽頁
【正文】 經(jīng)營場所地址負責人聯(lián)系方式備注新增配送門店取消配送門店填報說明：. 本表僅限食品經(jīng)營管理單位填寫；．本表不夠填寫可另附有關材料。新增涼茶中藥材原料清單備案表序號產(chǎn)品名稱中藥材原料配方備案號新增涼茶品種取消涼茶品種保證聲明申請人承諾，本人（單位）知悉并了解相關法律法規(guī)規(guī)定，涼茶制售過程一定嚴格按配方進行配制，不使用有毒有害物質(zhì)和藥品作為涼茶原料，并對涼茶制售的安全性負責。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。委托書茲委托 （委托代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （經(jīng)營者名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關手續(xù)。委托代理人身份證明復印件（正面）委托代理人身份證明復印件（反面）
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