【正文】 (3)在整個配制過程中 ,不得將瓶內(nèi)藥液注空 ,使空氣進(jìn)入袋內(nèi) ,造成污染的可能。 (3)鈣劑與磷酸鹽可形成磷酸鈣沉淀 ,所以應(yīng)將鈣劑加入葡萄糖內(nèi) ,磷酸鹽加入氨基酸內(nèi) ,分別稀釋后 ,將氨基酸與葡萄糖相混合 ,肉眼檢查袋內(nèi)有無沉淀生成 影響腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的因素 ? 腸外營養(yǎng)各成分穩(wěn)定性的影響 粒子的聚合是因?yàn)殡娊赓|(zhì)超過一定臨界濃度所致 ,電解質(zhì)主要是通過離子的催化作用和濃度影響腸道外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。 中華醫(yī)學(xué)會重癥分會 ,危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (草案 ),2022年 5月 要保持體內(nèi)谷氨酰胺正常水平 ?谷氨酰胺消耗 9～ 13g/day ?需補(bǔ)充谷氨酰胺約 12g/day 谷氨酰胺需要量 腸外營養(yǎng)支持的不足 ? 腸粘膜屏障功能障礙 ? 膽囊內(nèi)膽泥結(jié)石 ? 膽汁淤積和肝功能損害 ? 糖代謝紊亂： 低血糖，高血糖 肝功能損害，黃疸。存在于植物或動物脂肪 ω6脂肪酸 (n6) – 亞油酸 (AA)。達(dá)峰后410天恢復(fù)恢復(fù)基值。 （ C級） ⑨合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用 中長鏈脂肪乳劑 。 腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征 ? 強(qiáng)適應(yīng)征： （ 35天可恢復(fù)者無須 PN） （ 57天內(nèi)胃腸道無法利用者） 腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征 ? 中適應(yīng)征 （ 57天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后 48小時內(nèi)開始） （大手術(shù)前 710天開始） 710內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征 ? 弱適應(yīng)征 ，消化道功能 10天內(nèi)可恢復(fù) ，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間 腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥 ? 無治療價值而繼續(xù)盲目治療者 ? 心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者 ? 胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者 ? 短期腸外營養(yǎng)預(yù)計時間小于 5天者 ? 原發(fā)病需急診手術(shù)者 ? 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者 腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn) （根據(jù)指南而來） 1. 營養(yǎng)風(fēng)險評估 ?3 的患者給予營養(yǎng)治療； 2. “ 全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注； 3. 采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供 30－ 50％的熱量為宜； 4. PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑； 5. 重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。 透析病人的熱卡及蛋白質(zhì)攝入不宜減少，應(yīng)根據(jù)其它臨床情況調(diào)整或增加。 腸外營養(yǎng)滲透壓 ? 一般來說 ,腸外營養(yǎng)配方滲透壓多在 700或1000以上 ,比正常血清滲透壓高 2～ 4倍 ,可由外周靜脈給藥 ,但只能連續(xù)用 2周。 長鏈脂肪乳 水解和供能過程 LPL LPL－脂蛋白脂酶 LCFA+ 甘油 ? LCT的水解速度緩慢，供能不及時 中 /長鏈脂肪乳 水解和供能過程 LPL MCFA+ 甘油 MCT/LCT ? 在中長鏈脂肪乳中， MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)首先被 LPL快速水解，迅速釋放出 MCFA。 腸外營養(yǎng)的處分組成 ? 5%、 10%GS注射液 500ml,50%GS注射液200ml,5%GNS注射液 500ml、250ml,%NaCl1500ml,%復(fù)方氨基酸注射液250ml,20%脂肪乳注射液 250ml,注射用水溶性維生素 1支 ,脂溶性維生素注射液 10ml,安達(dá)美注射液10ml，注射用 12種復(fù)合維生素 1支。 影響腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的因素 ? 脂肪乳的穩(wěn)定性取決于溶液 pH值。配制過程中不得走動。這說明腸外營養(yǎng)的配制環(huán)境是相當(dāng)重要的 影響腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性的因素 ? 綜上所述 ,在腸外營養(yǎng)的配制中要針對影響其穩(wěn)定性的因素盡量避免。待全部藥液灌入輸液袋后 ,拔掉進(jìn)液管 ,排氣、封口 ,核對處方 ,貼好標(biāo)簽 ,搖勻 ,并于處方上簽字。 ?維持腸道的生理功能 (分泌和吸收 )。 ? SO/MCT/OO/FO 平衡脂肪乳 SMOFlipid174。預(yù)防可應(yīng)用肝素， 1000IU/L（ PN） ? 肺梗塞 感染性并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性感染 ? 與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理密切相關(guān) ? 突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱 ,甚至休克 ? 無明確感染灶考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染可能 ? 暫停 PN ,并取輸液袋內(nèi)液體及血樣作細(xì)菌培養(yǎng) ? 更換輸液器后改輸其他液體 ,觀察 8h ? 若仍發(fā)熱 ,拔除導(dǎo)管 ,作導(dǎo)管頭培養(yǎng) ? 發(fā)熱持續(xù)或血培養(yǎng)陽性選用敏感抗生素 預(yù)防措施 ? 置管嚴(yán)格掌握無菌技術(shù) ? 避免導(dǎo)管多用途使用 (不輸注血制品 ,不抽血、測壓 ) ? 全封閉輸注系統(tǒng) ? 定期導(dǎo)管護(hù)理 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 感染 ? 敗血癥 發(fā)生率 327%（有感染癥狀應(yīng)做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應(yīng)拔除）其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 — 代謝方面 ? 糖代謝異常 ： 多見于老年人，血糖 mmol/L（ 600mg/dL）很少 mmol/L（ 400mg/dL）血 Na145 mmol/L,血 BUN明顯升高，滲透壓350mOsm/