【正文】 1 醫(yī)院評鑑管理組準備會議 一、評鑑項目 二、教戰(zhàn)守則 三、資料準備 四、聯絡人 五、分工 六、討論 2 一 、 評鑑項目 章節(jié)及項次 管理組 醫(yī)療組 護理組 第一章 醫(yī)院經營策略及社區(qū)功能 35 第二章 合理的醫(yī)院經營管理 59 第三章 病人權利及病人安全 54 第四章 完備的醫(yī)療體制及運作 82 第五章 適當的醫(yī)療作業(yè) 56 第六章 適切的護理照護 103 第七章 舒適的醫(yī)療環(huán)境及照護 23 35 第八章 人力素質及品質促進 23 21 17 合計 508項 140 213 155 3 範例 2 （一碼： 大項） 合理的醫(yī)院經營管理 （二碼： 中項） 外包業(yè)務管理 （三碼： 細項） 制定外包業(yè)務管理制度 （四碼：評分項） 訂定外包業(yè)務管理辦法 符合 者評 為 C ，並應選擇合格的業(yè)者。 ，保障病人權利。 ，內容除一般業(yè)務所需外，亦需包含感染管制、確保病人安全及保密義務等相關內容。 B 符合 C項，且制定外包業(yè)務監(jiān)督管理制度，確實執(zhí)行並備有報告。 A 符合 B項，且應有定期檢討、修改外包契約之機制並確實執(zhí)行。檢討時需評估相關承包商實際執(zhí)行狀況。不宜僅以其費用高低作取捨，而不考慮其實際執(zhí)行狀況及時效性。 4 評分原則 【 評鑑基準 特優(yōu) ： 100% C、 50% B、 5% A】 Plan 有組織及詳實之計畫、辦法、規(guī)範 DO 落實執(zhí)行並有紀錄可查 Check 定期追蹤、分析，且據以檢討改善 或修正流程 、 制度並有紀錄可查 Action 依據檢討結果改善作業(yè)流程或制度 且績效良好並有紀錄可查 C B A 5 二 、 教戰(zhàn)守則 1 文件呈現與現場活動 並重 文件呈現：檔案完整 /編排有序 現場活動： SOP熟悉 /動線演練 病人安全與病人中心 焦點 病人安全：流程管理 /PDCA 病人中心：病人權利 /落實執(zhí)行 6 二 、 教戰(zhàn)守則 2 具體成果與成效記錄 必問 具體成果：改善措施 /數字一致 成效記錄：管理結果 /最佳事蹟 臨場反應與團隊士氣 關鍵 臨場反應：不斷演練 /模擬動線 團隊士氣：全體動員 /將士用命 7 三、資料準備 1 ? 資料夾：黑色 、 書背白底黑字、新細明體字體、36號字 、 標註評鑑項目之編碼 ? 請依各章節(jié)準備評鑑之佐證資料，並按序呈列 ? 各項資料彙整後 ，應做最後檢查以確保資料內容之適當及 正確 ? 各表格請依相關定義填寫且數字方面須 互相吻合 ? 自評資料應 據實填報 ，避免跨大而產生負面效果 ? 各類常規(guī)手冊或作業(yè)規(guī)定修訂時， 應註明原始訂定日期及修訂之日期 8 三、資料準備 2 ? 資料之呈現以能忠實表現醫(yī)院平時實際運作狀況為主 ? 各類會議紀錄須整理整齊，依類別及日期放置，且要有追蹤辦理之紀錄 （ 最新資料放在最上面 ) ? 虛偽作假資料容易有破綻，如查證屬實，對醫(yī)院評鑑成績將有很大影響 ? 資料表中詢答部份如勾選「 是 」時，應相對提供佐證資料 ，故應謹慎勾選 ? 評量結果為 B或 A時，須逐項提供書面具體事蹟以備查 9 四 、 聯 絡人 任期： (請勿