【正文】 非危重住院患者（接受胰島素治療者） 推薦餐前 ，隨機(jī)血糖 10mmol/L以下。 7:625– 631. HbA1c越低，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越小 發(fā)病率/1000個(gè)患者年 HbA1c (%) 20 40 60 80 5 6 7 8 9 10 11 0 0 正常 HbA1c 微血管并發(fā)癥 心肌梗死 Stratton IM, et al. BMJ 2020。冠心病合并糖尿病患者的血糖控制 解放軍總醫(yī)院 老年內(nèi)分泌科 李 春 霖 IFG空腹血糖減損 。 321:405–412. OAD + 胰島素 OAD + 胰島素強(qiáng)化治療 生活方式 +OAD 單藥治療 OAD 聯(lián)合治療 OADs 增量 糖尿病病程 7 6 9 8 HbA 1c (%) 10 2型糖尿病的藥物治療 血糖達(dá)標(biāo) 生活方式干預(yù)和二甲雙胍 加基礎(chǔ)胰島素 (最有效 ) 加磺脲類 (最便宜 ) 加 TZD (無低血糖 ) 加 TZD 強(qiáng)化胰島素 ** 加基礎(chǔ)胰島素 ** 加磺脲類 強(qiáng)化胰島素 + 二甲雙胍 +/? TZD 加基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素 c 如果 HbA1c ?7%* 如果 HbA1c ?7% 如果 HbA1c ?7% * 每 3個(gè)月復(fù)查 HbA1c，直到 HbA1c 7%, 然后至少每 6個(gè)月復(fù)查一次 ** 根據(jù)療效和費(fèi)用，較好的選擇 2020年 ADA的治療流程 Nathan DM et al. Diabetes Care 2020。 實(shí)際工作中考慮的： ? 針對病理生理機(jī)制，兼顧胰島素抵抗與胰島素分泌缺陷 ? 維持全天血糖穩(wěn)定，兼顧空腹血糖與餐后血糖 ? 不增加不良反應(yīng)如低血糖、體重增加、胃腸道不適等 ? 藥物間的相互作用 ? 醫(yī)療費(fèi)用 ? 安全的前提下： ? 全面控制全天血糖，包括空腹、餐后、 HbA1c ? 減少血糖波動（控制高血糖、避免低血糖） ? 保護(hù)胰島 B細(xì)胞 ? 減輕胰島素抵抗 ? 早用藥、早聯(lián)合、早達(dá)標(biāo) 糖尿病降糖治療的策略 飲食、運(yùn)動、控制體重 + 二甲雙胍 加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、 α糖苷酶抑制劑 加用胰島素 超重\肥胖患者 3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo) 3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo) 飲食、運(yùn)動、控制體重 + 以下藥物中的一種或多種： 二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、 α糖苷酶抑制劑 加用胰島素 正常體重患者 3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo) 口服降糖藥的作用部位 ↑ 磺脲類 ↑ 格列奈 胰腺 胰島素分泌受損 葡萄糖 ↓ 葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道 高血糖 ↑HGP 肝臟 ↓ 葡萄糖攝取 肌肉脂肪 ↓ 二甲雙胍 177。不建議降低至 以下。s Cancer Prevention Study 降糖治療的反思 ? 無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的經(jīng)驗(yàn)降糖 ? DCCT、 UKPDS之后的強(qiáng)化降糖 ? 全面控制 全面控制各種代謝異常 ，理性降糖！ HbA1Ｃ (%) 單一口服 降糖藥治療 飲食和 鍛煉 口服降糖藥 聯(lián)合治療 口服降糖藥 + 基礎(chǔ)胰島素 單一口服降糖藥 治療劑量遞增 糖尿病病程 口服降糖藥 + 每日多次胰島素注射 HbA1C = % HbA1C = 7% 10 9 8 7 6 傳統(tǒng)階梯式降糖治療 Campbell IW. Br J Cardiol 2020。IGT糖耐量減損 。29(8):196372. 強(qiáng)化降糖過程中出現(xiàn)的低血糖和體重增加 可能提高患者死亡率 Dluhy RG, et al. N Engl J Med 2020。 胰島素增敏劑 ↑ 二甲雙胍 ↑ 胰島素增敏劑 Michael Medicine amp。 個(gè)體化治療 降低 大血管病變 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ ? 目標(biāo)設(shè)定按照以下因素 個(gè)體化（ individualized)去設(shè)定 ? 根據(jù)患者個(gè)體情況選擇嚴(yán)格的或相對寬松的血糖控制方案 控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定 * 2020年 /2020年 ADA臨床指南 Standards of Medical Care in Diabetes— 2020. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13S61 Standards of Medical Care in Diabetes— 2020. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement